结核病三位一体方案

1结核病三位一体实施方案

一、指导思想。

以《夷陵区结核病防治领导小组关于印发<结核病综合防治示范区工作实施方案>的通知》为指导，以明确职责，完善机制为重点，精心组织部署，强化协同配合，加快构建疾控机构负责规划协调、医疗机构负责初筛转诊、定点医院负责确诊收治、乡镇和村级医疗机构负责患者管理的“三位一体”结核病防治服务体系。

二、建设内容

(一)完善职能，明确职责

1.区疾控中心:负责结核病防治规划的拟定和结核病防治年度工作计划的制定，并具体组织实施;负责结核病防治项目管理工作，对全区肺结核患者发现、治疗、疫情报告、转诊和病人管理工作进行技术指导、督导检查和评价;负责结核病疫情监测、流行病学调查、结核病突发公共卫生事件进行调查与处理工作，及时收集、核对、上报、分析和反馈结核病防治信息;负责结核病实验室技术人员培训，实施与推广国家结核病实验室诊断标准和操作规程，做好分枝杆菌的涂片、分离培养工作，对定点医院及乡镇查痰点工作和生物安全进行检查和指导;负责结防人员培训计划的制定，组织开展医疗机构及乡镇卫生院(社区卫生服务中心)相关业务人员技术培训;负责组织开展结核病防治健康教育和健康促进活动;负责制定全区抗结核药品和设备的需求计划，设立药品和设备账目，专人管理，及时供应和调剂药品;负责按照年度工作计划需要编制年度结核病防治经费预算报区卫生局审批，为区卫生局提供经费划拨建议和计划。

2.夷陵医院(定点医院):负责按照《中国结核病防治规划实施工作指南(20XX)》要求做好肺结核患者的发现、登记、报告、诊断、治疗和结核病痰检实验室检查工作，落实疑似肺结核患者/肺结核患者的免费检查和肺结核患者的免费治疗等国家结核病防治政策，协助区疾控中心和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)做好肺结核患者的治疗管理;负责结核病疫情信息资料的收集和管理，协助区疾控中心开展结核病疫情监测、规划信息管理和信息上报等工作;负责疑似耐多药肺结核患者的发现、诊断和标本采集送检工作;负责建立相关门诊、放射、住院、检验、药品等管理制度，做好结核病防治工作环节的质量控制;负责院内收治的结核病患者健康教育和健康促进工作;协助完成上级下达的结核病防治年度工作任务和指标。

3.乡镇卫生院/社区卫生服务中心:负责辖区内所有肺结核患者治疗管理工作，对辖区村卫生室(社区卫生服务站)结核病防治工作进行定期督导和检查，设立查痰点的单位开展痰涂片检查工作;负责本单位及所辖区域内的结核病防治有关信息的收集和疫情报告工作;负责辖区内肺结核可疑症状者的推荐工作，对肺结核或疑似肺结核患者进行追踪，并做好相关记录;负责对辖区村卫生室/社区卫生服务站医务人员结核病防治知识的培训;负责结核病健康教育资料的发放，组织开展健康教育与健康促进活动。

4.村卫生室/社区卫生服务站:负责对本村(社区)肺结核患者的治疗进行督导管理，观察病情变化及药物不良反应，做好详细记录，督促患者按时复查、取药，按期留送合格的痰标本；负责推荐本村（社区）肺结核可疑症状者到结核病定点医院就诊，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录；负责对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导，向患者和社区居民宣传结核病防治知识。

5.其他医疗机构：负责院内初诊发现的肺结核或疑似肺结核患者的报告和转诊工作，组织开展结核病防治健康教育活动。

（二）完善机制，健全制度

1.区疾控中心：推行DOTS策略，以乡镇/社区为单位，DOTS覆盖率保持在100%；开展日常督导，对结核病定点医院和其他医疗机构的督导每月不少于1次，对乡镇卫生院/社区卫生服务站的督导每季度不少于1次；加强结核病信息管理，定期开展结核病疫情分析，跨区域流动的肺结核患者的信息反馈率达到90%以上，结核病防治工作报表及时准确率达100%；落实患者的治疗管理，开展患者追踪，肺结核患者系统管理率达到95%以上，追踪到位率达到85%以上，非结防机构报告的肺结核和疑似肺结核患者总体到位率达到90%以上；组织开展医疗机构结核病防治专业人员培训，医疗机构、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）结核病防治人员培训率达到100%；组织开展结核病健康教育与健康促进活动，公众结核病防治知识知晓率达到85%以上；加强抗结核药品的管理，避免药品浪费；按照全球基金结核病项目要求，做好全球基金结核病项目的组织和实施。

2.夷陵医院：做好病人发现工作，新涂阳病人发现率达到70%以上；以《中国结核病防治规划实施工作指南（20XX）》为操作标准，做好病人接诊、登记、报告、诊断、涂阳患者接触者筛查、治疗等工作，做到初诊患者、肺结核患者、放射、实验室等相关登记本规范齐全、病人登记信息完整、报告及时准确、病历等医疗文书规范，病人报告率100%，涂阳患者密切接触者筛查率达到85%以上，新涂阳患者治愈率达到85%以上；落实国家结核病防治政策，对初诊疑似患者实行1次免费痰涂片和1次免费X线胸片检查；纳入项目管理患者治疗期间免费痰涂片和免费疗末X线胸片检查，实行国家统一方案的免费抗结核治疗，免费标准化疗的患者达到90%以上；严格执行肺结核患者的入院标准，合理控制患者的医疗费用，一般门诊肺结核病患者月平均自费费用控制在150元以内；门诊和出院肺结核患者纳入项目管理率和传染性肺结核患者住院隔离治疗率达95%以上；门诊和住院医师要做好就诊结核病患者及其家属的健康宣教工作，包括免费政策、治疗费用、治疗前后咨询、签订患者知情同意书等，做好医患沟通，避免医患矛盾的发生；按照国家结核病实验室诊断标准和操作规程，疑似肺结核病患者、确诊患者2、5、6（复治病人8）月末，痰分枝杆菌的涂片镜检率达90%以上；按照《中国全球基金结核病项目耐多药肺结核防治项目实施方案》要求，疑似耐多药肺结核患者的送检率达100%；做好免费抗结核药物的管理，免费药品处方、发放记录规范齐全，免费药品无过期、霉变、破损和人为损坏现象。

3.乡镇卫生院/社区卫生服务中心：落实肺结核患者的管理，对接受治疗的肺结核患者强化期内每月至少访视1次，继续期内每2月访视1次，全程不少于4次，督促患者按时服药、复查，并做好访视和治疗管理记录，患者规范管理率达到95%以上；荐肺结核疑似症状者到结核病定点医院就诊，对未及时到定点医院就诊的疑似肺结核/肺结核患者、中断治疗的患者进行追踪，并做好追踪记录，患者追踪率达到100%，追踪到位率达到95%以上：对村卫生室（社区卫生服务站）肺结核防治工作进行人员培训、督导检查和技术指导，结核病防治人员培训率达100%，对村卫生室/社区卫生服务站进行每月1次督导，每年至少开展1次综合考核；开展社区结核病健康教育与健康促进活动，社区居民结核病防治知识知晓率达到85%以上；设立查痰点的单位做好痰涂片检查工作，为疑似患者免费提供痰涂片检查，疑似患者登记、报告和检查等记录完整规范。

4.村卫生室（社区卫生服务站）：对本村（社区）肺结核患者治疗进行督导管理，督促患者按时服药、定期复查和取药，指导患者复查时留送合格的痰标本，观察患者病情变化及药物不良反应，并做好详细记录，“肺结核患者治疗记录卡”填写规范率100%；发现疑似肺结核/肺结核患者及时推荐或转诊到夷陵医院，协助当地卫生院（社区卫生服务中心）开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训、指导，每2周对患者进行1次访视；向患者和社区居民宣传结核病防治知识。

5.其他医疗机构：做好肺结核或疑似肺结核患者的登记、报告、转诊工作，患者信息报告及时准确，病人报告率、转诊率达到100%；认真开展转诊前的健康宣教工作，转诊到位率达85%以上；协助区疾控中心收集结核病患者相关信息，配合区疾控中心开展结核病患者的追踪工作；在医院内部开展结核病防治健康教育活动，宣传普及结核病防治知识，提高患者和医务人员的结核病防治意识。

三、工作措施

（一）切实搞好职能移交。

1．搞好职能移交。夷陵医院承担肺结核病诊断、鉴别诊断和治疗工作，对符合结核病防治规划相关条件的结核病患者实行项目管理；区疾控中心不再承担结核病的诊断和治疗工作，负责对夷陵医院纳入项目管理的患者进行督导管理，定期向夷陵医院提供项目药品。

2．搞好物资移交。正在接受治疗和管理的结核病患者的病历资料；免费抗结核和护肝药品；痰盒、痰检试剂；库存登记表格、痰检单、免费药品处方、病历等项目印刷品。

3.把握移交步骤。

（1）准备阶段10月1-31日：夷陵医院成立项目管理办室，落实1-2名工作人员和办公室、资料室、免费药品药房等办公用房，配备办公桌椅、电脑、打印机、电话等办公用品，制定相关工作制度、人员职责及工作流程；区疾控中心负责为夷陵医院项目管理办公室开通结核病专报网络及调试，做好在管病人的告知、社会告示及相关解释工作；夷陵医院、区疾控中心、区合管共同制定肺结核病人门诊费用报销程序。

（2）试运行阶段（11月1-30日）：区疾控中心将所有应移交资料、物资移交给夷陵医院项目管理办公室，夷陵医院按照相关要求开展工作，区疾控中心派相关业务人员到夷陵医院协助工作开展。

（3）正式移交（12月1日）：自20XX年12月1日起，“三位一体”结核病防治服务进入常态化运行。

（二）切实落实经费保障

1.积极争取中央财政结核病控制项目经费、省财政结核病控制项目经费、全球基金结核病防治项目经费，积极争取地方配套经费。

2.结核病防治经费由疾控中心按照国家结核病防治经费测算标准统一编制年度结核病防治经费需求预算。

3.区疾控中心按照年度工作开展情况向区卫生局提供结核病防治经费划拨计划和建议，报区卫生局审批后统一划拨。

4.各单位对结核病防治经费实行专账管理，并按照项目实施计划和项目活动进度使用。

5.将肺结核病治疗纳入新农合慢病管理，参合肺结核病患者完成疗程后，按规定标准报销医疗费用。

（三）加强考核评估

1.区疾控中心负责日常工作的督导考核，对承担结核病防治工作的各单位每季度进行一次督导检查，并将督导报告及时上报区卫生局，区卫生局将根据督导考核情况核发防治经费，并对工作情况定期进行通报。

2.区卫生局将考核结果纳入各单位综合目标责任制年度考核内容，结合日常督导情况进行综合评分，并根据考核情况予以奖惩兑现。

2怀宁县“三位一体”结核病防治服务模式实施方案

为进一步完善结核病防治服务体系，按照国家结核病防治“十二五”规划要求，我县组织实施“三位一体”的新型结核病防治服务模式(疾控机构负责规划协调;非定点医疗机构负责初筛转诊、定点医院负责确诊收治;基层医疗卫生机构负责患者全程管理)，怀宁县人民医院确定为定点医院。为使新的防治服务模式进一步规范和顺利实施，特制定本方案。

一、工作目标

(一)新涂阳肺结核病人发现率达70%及以上，任务数根据每年各项目下达的任务数而定(20XX年325例)。

(二)新涂阳肺结核病人治愈率≥85%。

(三)初治涂阴肺结核病人完成治疗率≥90%。

(四)医疗机构报告率≥95%。

(五)医疗机构病人转诊率≥95%。

(六)医疗机构病人转诊到位率≥85%。

(七)结防机构追踪到位率≥85%。

(八)结核病人总体到位率≥90%。

(九)病人系统管理率≥95%。

(十)涂阳病人家属筛查率≥90%(中央财政项目规定1个涂阳病人需检查2例密切接触者)。

(十一)初诊胸片异常病人痰检率≥95%。

(十二)初诊病人涂阳检出率≥30%。

(十三)免费标准治疗方案接受率≥95%。

(十四)患者丢失率≤5%。

(十五)病死率≤2%。

(十六)失败率≤3%。

(十七)跨区域肺结核患者到位反馈率≥90%。

(十八)跨区域肺结核患者继续治疗管理率≥90%。

(十九)跨区域肺结核患者完整信息反馈率≥90%。

(二十)报告信息及时率≥99%。

(二十一)报告信息完整率≥95%。

(二十二)报告信息准确率≥95%。

(二十三)报告信息与原始资料符合率≥98%。

(二十四)病案记录与3本资料报告完整率≥98%。

没有列入的其它指标和任务参照有关文件、上级通知、相关项目计划书。

二、组织实施

(一)组织形式及职责

1、县卫生局为本方案实施的领导机构，负责方案的制定、组织实施和监督管理，具体职责如下:

(1)拟订辖区内结核病防治规划，报同级人民政府批准后实施;

(2)负责本方案的制定、修订与组织实施;

(3)负责辖区内结核病防治服务体系的建设和管理;

(4)为结核病防治工作提供相关政策保障;

(5)组织开展对结核病防治工作的检查、考核、绩效评估和评比活动。

2、县疾病预防控制中心为全县结核病防治指导管理单位，除继续完成全县结核病防治的项目管理、督导、培训、宣教等工作外，负责本方案的监测工作和效果评价，具体职责如下:

(1)在县卫生局领导下，开展辖区内结核病防治规划管理和经常性检查与绩效评估等工作;

(2)组织开展结核病疫情监测和处置工作;

(3)开展结核病防治专业培训，做好防治技术指导;

(4)组织开展结核病防治健康教育工作;

(5)负责做好疑似肺结核患者追踪工作;

(6)做好结核病患者病案信息的录入工作;;

(7)及时总结、分析评估本方案的执行情况及执行效果，定期向县卫生局提出建设性意见，当好县卫生局决策参谋;

(8)承担县卫生局交办的其它任务。

3、县医院为我县肺结核病诊治定点医院，具体职责如下:

(1)按规范化门诊要求建立结核病归口门诊，明确专人负责，配备专业人员2-3名，做到相对固定。并建立标准化二级生物防护痰检室，配备专业人员1-2名;

(2)建立结核病诊断治疗工作机制，明确机构内部相关部门的工作职责，建立健全和落实院内转诊措施;

(3)承担肺结核患者报告和登记;

(4)负责肺结核患者的诊断治疗工作，以及治疗期间的随访检查;负责中断治疗肺结核患者的追踪工作;负责开展涂阳肺结核患者密切接触者的检查工作;

(5)负责抗结核药品的进出登记、发放和管理;

(6)负责对患者及其家属进行健康教育;

(7)落实感染控制措施，防止机构内医源性传播;

(8)负责落实结核病民生工程医疗救治工作，救治经费的使用要坚持厉行节约，杜绝浪费，充分发挥资金的社会效益和经济效益，按时实现救治目标。

(9)负责落实参保肺结核患者的新农合定补工作。

(10)承担县卫生局交办的其它任务。

4、非定点医疗机构为肺结核病人报告转诊单位，具体职责如下:

(1)确定专门的部门和人员负责结核病疫情的报告、患者的转诊工作;

(2)建立健全结核病病人和疑似病人的登记、转诊制度，并制定奖惩措施，确保转诊工作落实到位，不断提高转诊到位率;

(3)开展结核病防治知识的培训和宣教工作。

(4)承担县卫生局交办的其它任务。

5、基层医疗卫生机构为患者服药全程管理单位，具体职责如下:

(1)社区卫生服务中心(乡镇卫生院)负责对社区卫生服务站(村卫生室)肺结核患者的治疗管理工作进行定期督导和检查，协助追踪肺结核或疑似肺结核患者，对社区卫生服务站(村卫生室)人员进行培训，开展健康教育工作;

(2)社区卫生服务站(村卫生室)负责对肺结核患者的治疗进行督导管理和患者的服药记录以及不良反应报告，推荐肺结核可疑症状者到结核病诊治定点医疗机构就诊，协助追踪肺结核或疑似肺结核患者，对患者和公众开展结核病防治知识宣传。

(3)承担县卫生局交办的其它任务。

6、县卫生监督机构职责:

(1)依据《传染病防治法》及相关法律法规，定期对医疗机构、疾病预防控制机构的结核病报告和履行结核病防治工作法定职责等情况进行执法检查;

(2)承担县卫生局交办的其它任务。

(二)免费药品的发放与管理

县医院的结核病门诊是对病人直接发放免费药品的单位，要按照《中国结核病防治规划实施工作指南》中相关的规定，健全药品发放手续，实行专人、专柜、专账管理，不得出售或挪用，做到每月盘存一次，每季度根据用药量情况季报一次。为保证病人不间断用药，要根据需求提前做好进药计划，由县医院派人到市疾控中心领取。

三、主要技术规范

(一)病人发现

全县医疗卫生单位及定点医院的其他科室发现肺结核病人和肺结核可疑症状者，应按已经建立的登记、报告、转诊制度，做好宣教，将病人转至县医院结核病门诊。各医疗单位的职能科室(保健科)要继续履行好职责，对相关科室开展内部督导，努力提高报告率、转诊率和转诊到位率。

(二)诊断程序

1、问诊;

2、填写《初诊病人登记本》;

3、拍摄胸片(如有近期胸片可借阅);

4、痰涂片显微镜检查:

⑴查痰对象:胸片检查有异常阴影者(初诊病人登记本登记者)都要送痰作显微镜检查;

⑵送痰要求:胸片检查有异常阴影者当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给病人二个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带夜间痰、晨痰进行检查。医生在防痨宣传时，发现的可疑肺结核症状者，应要求其到结核病门诊就诊前，留“夜间痰”和“晨痰”各一份带到结核病门诊，并于检查当时留一份“即时痰”;

⑶痰标本要求:医生或留痰人员应告诉初诊病人留取合格的痰标本的方法;

即时痰:就诊当时咳出的痰液。

清晨痰:清晨咳出的第二口、第三口痰液。

夜间痰:送检前一日晚睡前咳出的痰液。

5、结核菌素(PPD)试验:儿童胸片检查异常或需与其它疾病鉴别诊断的病人，需作结核菌素试验;

6、建立病案:所有确诊的活动性肺结核病人均要登记在《结核病人登记本》上，并建立病案;

7、肺结核诊断要点:

参照《中国结核病防治规划实施工作指南》中相关的规定;

8、确诊程序:

⑴县医院结核病门诊是肺结核病确诊的专业机构;

⑵对一时不能确诊而疑似炎症的病人可进行抗炎治疗观察(一般观察2周，如病变无明显吸收和改变，可考虑抗结核治疗)或其它方法进一步检查后确诊，可暂不登记结核病人登记本中;

⑶其它医疗单位转来的“肺结核病人或疑似肺结核病人”，必须经过县医院结核病门诊确认、定诊;

⑷结核病分型(20XX年国家标准结核病分型)

原发性肺结核(简写为Ⅰ)

血行播散性肺结核(简写为Ⅱ)

继发性肺结核(简写为Ⅲ)

结核性胸膜炎(简写为Ⅳ)

其它肺外结核(简写为Ⅴ)

9、信息录入:

按照《全国结核病网络信息报告工作指南》要求及时将门诊信息录入。

(三)病人的治疗与管理

1、免费检查、化疗与管理的对象:全县辖区内常住居民、流动人口及特殊人群中发现的活动性肺结核病人。

2、化疗方案:

⑴初治活动性肺结核化疗方案:

新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗

1).2H3R3E3Z3/4H3R3

强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2个月，用药30次。

继续期:异烟肼、利福平，隔日1次，共4个月，用药60次。

全疗程用药共90次。

2).2HREZ/4HR

强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月，用药60次。

继续期:异烟肼、利福平，每日1次，共4个月，用药120次。

全疗程用药共180次。

注:

①如病人治疗到第二个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月强化期治疗，继续期化疗方案不变，第三个月末增加一次查痰，方案为:3H3R3E3Z3/H3R3或3HREZ/HR。在治疗到第5个月末时痰涂片仍阳性者，为初治失败。

②如果新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。

③所有初治失败病人均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳方案治疗。

⑵复治涂阳病人化疗方案:

1).2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2个月，用药30次。

继续期:异烟肼、利福平、乙胺丁醇，隔日1次，共6个月，用药90次。

全疗程用药共120次。

2).2HREZS/HRE

强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，每日1次，共2个月，用药60次。

继续期:异烟肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共6个月，用药180次。

全疗程用药共240次。

注:

①因链霉素过敏而不用链霉素的病人，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HREZS/6HRE

②如复治涂阳病人治疗到第二个月末痰菌检查仍为阳性，使用链霉素方案治疗的病人则应延长1个月强化期，继续期化疗方案不变，即3H3R3Z3S3E3/6H3R3E3或3HREZS/6HRE，未使用链霉素方案治疗的病人则应延长1个月强化期，继续期化疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HREZS/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末痰菌阳性为复治失败，但要继续完成原规定疗程。

③复治涂阳病人复治失败，不再进行重复免费治疗。

3、管理方式:

项目要求对免费化疗的涂阳病人和有空洞、粟粒性肺结核病人原则上应采取全程督导化疗。涂阴病人强化期实行全程督导，继续期实行全程管理。

(四)痰菌检查

病人在确诊前按诊断程序作三次痰涂片检查;

在治疗期间的随访检查，初治涂阳、涂阴肺结核患者满2、5、6月末时;复治涂阳病人满2、5、8月末时;各查痰一次，每次送检两个痰标本。

(五)登记、报告

1、登记:仍采用WHO推荐的登记本法。包括:初诊病人登记本、结核病细菌学实验室登记本、结核病人登记本、免费抗结核病药品发放登记本及安徽省结核病控制专用病历。

2、工作报表:要按照全球基金结核病项目、中央财政结核病项目等要求，严格按照统计时限报告。

3、疫情报告:按照卫生部传染病疫情报告制度执行。

四、肺结核病人免费政策

(一)所有活动性肺结核病人免费政策

1.对肺结核可疑症状者及密切接触者免费拍胸片1张，免费查3次痰。

2.确诊的肺结核病人初次就诊时免费拍胸片1张，查3次痰。治疗过程中再免费拍胸片1张，第2月、5月、6月(复治患者8月)末各免费查2次痰。

3.免费提供抗痨药物6-8个月，初治患者发放6个月，复治患者发放8个月。

(二)涂阳病人密切接触者检查交通费补助

对来项目门诊检查的密切接触者一次性发放交通补助费10元。

(三)民生工程救治

1.救治对象

(1)诊断为活动性肺结核的贫困患者。

(2)贫困人口:

①具有城乡居民最低生活保障金领取证;

②具有农村五保户证;

③具有当地乡政府或街道办事处出具的特困证明材料。

2.救治标准及范围

(1)标准:900元/每人

(2)范围:诊断及复查常规胸片检查;抗结核治疗期间的肝功能常规检查;根据病人病情需要做的其它检查(血常规、肾功能、血糖、B超等);根据病人病情需要的辅助用药，如出现肝功能异常或有损害需用的保肝药，如有合并感染需用的抗菌消炎类药等并发症治疗)。

(四)新农合定补

未享受结核病控制项目减免药费的患者，只要其在县医院结核病门诊治疗的，待其治疗疗程结束后，给予一次性定额补偿，标准为每例300元;已享受结核病控制项目减免药费的患者一次性定额补偿150元(以县政府办下发的文件为准)。

五、其它

1.“三位一体”的新型结核病防治服务模式实施后，为避免结核病人归口到定点医院诊治易产生辅助用药、辅助检查增多，住院治疗病人数增多，从而增加病人的经济负担，要求县医院将住院比例控制在15%内，住院费用一般情况下控制在3000元以下;并制订肺结核病人辅助用药、辅助检查、住院治疗、诊治费用等工作规范，报县卫生局备案。

2.县卫生局将本方案执行情况列入有关医疗卫生单位年度目标考核的重要内容，并对不能完成年度目标任务的单位实行评优评先“一票否决”。

3邳州市“三位一体”结核病防治服务体系建设实施方案

根据《全国结核病防治规划（20XX-20XX年）》及省、徐州市有关文件精神及要求，为做好我市结核病防治工作，加快构建“三位一体”结核病防治服务体系，特制订本方案。

一、指导思想。

以明确职责，完善机制为重点，精心组织部署，强化协同配合，加快构建“定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”简称“三位一体”结核病防治服务体系。

二、建设内容

（一）机构及职责

1、市卫生局。负责全市“三位一体”结核病防治服务体系工作的领导、组织和实施。

2、市疾病预防控制中心。负责结核病防治规划的拟定和结核病防治年度工作计划的制定，并具体组织实施；负责结核病防治项目管理工作，对全市肺结核患者发现、治疗、疫情报告、转诊和病人管理工作进行技术指导、督导检查和评价；负责结核病疫情监测、流行病学调查、结核病突发公共卫生事件进行调查与处理工作，及时收集、核对、上报、分析和反馈结核病防治信息；负责结核病实验室技术人员培训，实施与推广国家结核病实验室诊断标准和操作规程，做好分枝杆菌的涂片、分离培养工作，对定点医院及乡镇查痰点工作和生物安全进行检查和指导；负责结防人员培训计划的制定，组织开展医疗机构及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）相关业务人员技术培训；负责组织开展结核病防治健康教育和健康促进活动；负责制定全市抗结核药品和设备的需求计划，设立药品和设备账目，专人管理，及时供应和调剂药品；负责按照年度工作计划需要编制年度结核病防治经费预算报市卫生局审批，为市卫生局提供经费划拨建议和计划。

3、市人民医院。负责按照《中国结核病防治规划实施工作指南（20XX）》要求做好肺结核患者的发现、登记、报告、诊断、治疗和结核病痰检实验室检查工作，落实疑似肺结核患者/肺结核患者的免费检查和肺结核患者的免费治疗等国家结核病防治政策，协助市疾病预防控制中心和乡镇卫生院、社区卫生服务中心做好肺结核患者的管理；负责结核病疫情信息资料的收集、录入、核对、分析评价和上报工作，定期上报结核病季报、年报及其他相关报表，协助市疾病预防控制中心开展结核病疫情监测、规划信息管理和信息上报等工作；负责疑似耐多药肺结核患者的发现、诊断和标本采集送检工作；负责建立相关门诊、放射、住院、检验、药品等管理制度，做好结核病防治工作环节的质量控制；负责院内收治的结核病患者健康教育和健康促进工作；协助完成上级下达的结核病防治年度工作任务和指标。

4、镇卫生院、社区卫生服务中心。负责辖区内所有肺结核患者治疗管理工作，对辖区村卫生室（社区卫生服务站）结核病防治工作进行定期督导和检查，开展疑似患者的痰涂片检查工作；负责本单位及所辖区域内的结核病防治有关信息的收集和疫情报告工作；负责辖区内肺结核可疑症状者的推荐工作，对肺结核或疑似肺结核患者进行追踪，并做好相关记录；负责对辖区村卫生室、社区卫生服务站医务人员结核病防治知识的培训；负责结核病健康教育资料的发放，组织开展健康教育与健康促进活动。

5、村卫生室、社区卫生服务站。负责对辖区肺结核患者的治疗进行督导管理，观察病情变化及药物不良反应，做好详细记录，督促患者按时复查、取药，按期留送合格的痰标本；负责辖区肺结核可疑症状者的推荐，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录；负责对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导，向患者和社区居民宣传结核病防治知识。

6、其他医疗机构负责院内初诊发现的肺结核或疑似肺结核患者的报告和转诊工作，组织开展结核病防治健康教育活动。

（二）任务及目标

1、市疾病预防控制中心。推行DOTS（以医务人员，对肺结核患者直接面视下服药）策略，以乡镇、社区为单位，DOTS覆盖率保持在100%；开展日常督导，对结核病定点医院和其他医疗机构的督导每月不少于1次，对乡镇卫生院、社区卫生服务站的督导每季度不少于1次；加强结核病信息管理，定期开展结核病疫情分析，跨区域流动的肺结核患者的信息反馈率达到90%以上，结核病防治工作报表及时准确率达100%；落实患者的治疗管理，开展患者追踪，肺结核患者系统管理率达到95%以上，追踪到位率达到85%以上，非结防机构报告的肺结核和疑似肺结核患者总体到位率达到90%以上；组织开展医疗机构结核病防治专业人员培训，医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心结核病防治人员培训率达到100%；组织开展结核病健康教育与健康促进活动，公众结核病防治知识知晓率达到85%以上；加强抗结核药品的管理，避免药品浪费；按照全球基金结核病项目要求，做好全球基金结核病项目的组织和实施。

2、市人民医院。做好病人发现工作，做好病人接诊、登记、报告、诊断、涂阳患者接触者筛查、治疗等工作，做到初诊患者、肺结核患者、放射、实验室等相关登记本规范齐全、病人登记信息完整、报告及时准确、病历等医疗文书规范，病人报告率100%，涂阳患者密切接触者筛查率达到85%以上，新涂阳患者治愈率达到85%以上；落实国家结核病防治政策，对初诊疑似患者实行免费痰涂片及对纳入管理患者治疗期间免费痰涂片和免费疗末X线胸片检查，实行国家统一方案的免费抗结核治疗，免费标准化疗的患者达到100%以上；严格执行肺结核患者的入院标准，合理控制患者的医疗费用，门诊和住院医师要做好就诊结核病患者及其家属的健康宣教工作，包括免费政策、治疗费用、治疗前后咨询、签订患者知情同意书等，做好医患沟通，避免医患矛盾的发生；按照国家结核病实验室诊断标准和操作规程，疑似肺结核病患者、确诊患者2、5、6（复治病人8）月末，痰分枝杆菌的涂片镜检率达90%以上；疑似耐多药肺结核患者的送检率达100%；做好免费抗结核药物的管理，免费药品处方、发放记录规范齐全，免费药品无过期、霉变、破损和人为损坏现象。

3、镇卫生院、社区卫生服务中心。落实肺结核患者的管理，对接受治疗的肺结核患者强化期内每月至少访视1次，继续期内每2月访视1次，全程不少于4次，督促患者按时服药、复查，并做好访视和治疗管理记录，患者规范管理率达到95%以上；推荐肺结核疑似症状者到市人民医院结核病防治门诊就诊，对未及时到定点医院就诊的疑似肺结核、肺结核患者、中断治疗的患者进行追踪，并做好追踪记录，患者追踪率达到100%，追踪到位率达到95%以上：对村卫生室、社区卫生服务站肺结核防治工作进行人员培训、督导检查和技术指导，结核病防治人员培训率达100%，对村卫生室、社区卫生服务站进行每月1次督导，每年至少开展1次综合考核；开展社区结核病健康教育与健康促进活动，社区居民结核病防治知识知晓率达到85%以上；做好痰涂片检查工作，为疑似患者免费提供痰涂片检查，疑似患者登记、报告和检查等记录完整规范。

4、村卫生室、社区卫生服务站。对本辖区肺结核患者治疗进行督导管理，督促患者按时服药、定期复查和取药，指导患者复查时留送合格的痰标本，观察患者病情变化及药物不良反应，并做好详细记录，“肺结核患者治疗记录卡”填写规范率100%；发现疑似肺结核/肺结核患者及时推荐或转诊，协助当地卫生院开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训、指导，每2周对患者进行1次访视；向患者和社区居民宣传结核病防治知识。

5、其他医疗机构做好肺结核或疑似肺结核患者的登记、报告、转诊工作，患者信息报告及时准确，病人报告率、转诊率达到100%；认真开展转诊前的健康宣教工作，转诊到位率达90%以上；协助市疾病预防控制中心收集结核病患者相关信息，配合市疾病预防控制中心开展结核病患者的追踪工作；在医院内部开展结核病防治健康教育活动，宣传普及结核病防治知识，提高患者和医务人员的结核病防治意识。

三、工作措施

（一）建立保障组织

成立以卫生局局长任组长的“三位一体”模式领导协调小组，定期召开协调会议，确保顺利运行。

（二）做好职能交接

1、职能移交。

原市疾病预防控制中心承担的结核病的诊断和治疗工作，交由市人民医院负责，市人民医院对全市结核病患者实行归口诊疗，负责全市结核病人的诊断、治疗、登记、报告工作。

2、物资移交。

正在接受治疗和管理的结核病患者的病历资料；免费抗结核和护肝药品；痰盒、痰检试剂；库存登记表格、痰检单、免费药品处方、病历等资料由疾控中心移交至市人民医院。

3、移交步骤。

（1）准备阶段（20XX年4月10日前）：卫生局成立“三位一体”结核病防治服务体系建设领导小组和技术指导小组，召开启动会议。市人民医院成立结核病管理办公室，设立独立的结核病诊疗小区，小区包括结核病门诊、痰检室、培养室、办公室、资料室、免费药品药房等办公用房，配备办公桌椅、电脑、打印机、电话、及痰检、痰培养所需设备等办公用品，制定相关工作制度、人员职责及工作流程。至少配备医师2名、护士2名、负责结核病诊断治疗、报告登记等；实验室必须有1-2名专（兼）职检验人员，负责结核菌涂片镜检和结核菌培养工作；药房有1-2名专（兼）职人员，承担免费抗结核药物的接收、登记、入库与发放工作。市疾病预防控制中心负责为市人民医院开通结核病专报网络及调试，做好在管病人的告知、社会告示及相关解释工作；市人民医院、市疾病预防控制中心、市新农合管理办公室共同做好肺结核病人门诊费用报销监督管理工作。

（2）协作配合阶段（20XX年4月11日至12月31日）：4月30日前，市疾病预防控制中心将所有应移交资料、物资移交给市人民医院结核病管理办公室，市人民医院按照相关要求开展工作，市疾病预防控制中心派相关业务人员到市人民医院指导协助工作开展，培训相关业务人员。

（3）实施阶段:20XX年1月1日起，“三位一体”结核病防治服务进入常态化运行，相关单位按照职责分工开展工作。

（三）落实保障经费

1、积极争取中央财政结核病控制项目经费、省财政结核病控制项目经费、全球基金结核病防治项目经费及地方配套经费。

2、结核病防治经费由市疾控中心按照国家结核病防治经费测算标准统一编制年度结核病防治经费需求预算。

3、市疾病预防控制中心按照年度工作开展情况，按当年发现数计算病人治疗经费报市卫生局审批后统一划拨。

4、各单位对结核病防治经费实行专账管理，并按照项目实施计划和项目活动进度使用。

（四）加强考核评估

1、市卫生局负责日常工作的督导考核，对承担结核病防治工作的相关单位每季度进行一次督导检查，形成督导通报，并根据督导考核情况核发防治经费。

2、市卫生局将“三位一体”结核病防治服务体系建设工作纳入各单位综合目标年度考核内容，结合日常督导情况进行综合评分，并根据考核情况予以奖惩兑现。

附件：

1、邳州市“三位一体”结核病服务体系建设领导小组

2、邳州市“三位一体”结核病服务体系建设技术指导小组