结核病管理实施方案

1结核病防治工作管理实施方案

为进一步加强结核病防治工作管理，充分发挥基层社区卫生服务机构的网络作用，提高结核病人的发现及治疗管理和结核病防治健康教育等工作质量，更好地落实归口管理工作，减少结核病在人群中的传播。根据市卫生局关于结核病控制纳入社区卫生服务管理的工作要求，结合我站实际，特制定结核病防治实施方案。

一、工作目标及内容

通过加强结核病控制管理，达到提高结核病人的发现率、治疗管理率和防治知识的知晓率，减少结核病在人群中传播的目的。社区卫生服务站结核病防治工作内容主要包括四部分:一是可疑结核病人的发现、报告和转诊工作;二是网络报告结核病人的追踪核实工作;三是登记结核病人的治疗管理工作;四是结核病防治健康教育。

二、工作程序及步骤

(一)病人发现接诊过程中对就诊病人，要详细询问病史，是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、盗汗、乏力、厌食等症状，症状持续时间，与肺结核病人的密切接触史等，并填写门诊日志。对咳嗽、咳痰在2周以上或有咯血、血痰者要进行胸部X检查，有条件的可进行痰涂片显微镜检查。在诊断肺结核时，应注意与胸部其它疾病相鉴别。

(二)病人报告一旦发现疑似结核病人，应及时进行传染病登记和网络直报。区结防所要设专人随时浏览网络，及时掌握网络报告病人的情况。

(三)病人转诊对于发现的疑似肺结核病人，在进行传染病报告的同时，要填写“三联转诊单”，保留医院联，将病人转诊到结防机构。

(四)病人追访我站接到“网络报告肺结核病人追访通知单”后，在3个工作日内采取电话、家访等方式与病人取得联系，对病人进行健康教育并督促病人到区结防所进行复查。访视结束后，要填写“网络报告肺结核病人追访反馈单”，将追踪结果通过传真或网络反馈至区结防所。

(五)病人管理社区医务人员应及时将病人相关信息登记在“肺结核病人督导管理记录本”上，并与病人及其家属面谈，根据实际情况确定服药地点及落实督导人员，进行不少于15分钟的健康教育。社区医务人员每周与病人联系1次，了解病人的服药情况，督促病人按时到区结防所复查，并做好访视记录。一旦发现药物不良反应，及时督促病人到区结防所就诊。对于中断服药的肺结核病人，应及时追访;中断超过2报区结防所。如果发现病人从本辖区居住地迁出，应了解病人去向并报告区结防所。

(六)健康教育

1、接到上级的治疗管理通知单后，及时与病人及其家属取得联系，进行不少于15分钟的健康教育，

2、在门诊备宣传材料供病人随时取阅。

3、开展社区健康教育。在社区卫生服务站设立的健康教育宣传栏中，要有结核病防治的宣传内容，并定期更新;每年至少开展一次社区居民结核病科普宣传活动;利用每年“3.24世界防治结核病日”，组织形式多样、内容丰富的活动，宣传结核病防治知识、观念、健康义务和健康责任，提高本辖区公众结核病防治知识知晓率;建立健康教育管理档案，各种宣传培训活动应留有活动记录或照片，予以存档。

220XX年结核病防治工作管理实施方案

为进一步加强结核病防治工作管理，充分发挥基层卫生服务机构的网络作用，提高结核病人的发现及治疗管理和结核病防治健康教育等工作质量，更好地落实归口管理工作，减少结核病在人群中的传播。根据市卫生和计生局关于结核病控制纳入公共卫生健康管理服务的工作要求，结合我院实际，特制定结核病防治实施方案。

一、工作目标及内容

通过加强结核病控制管理，达到提高结核病人的发现率、治疗管理率和防治知识的知晓率，减少结核病在人群中传播的目的。

镇卫生院结核病防治工作内容主要包括四部分:

(一)是可疑结核病人的发现、报告和转诊工作;

(二)是网络报告结核病人的追踪核实工作;

(三)是登记结核病人的治疗管理工作;

(四)是结核病防治健康教育随访工作。

二、工作程序及步骤

(一)病人发现

接诊过程中对就诊病人，要详细询问病史，是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、盗汗、乏力、厌食等症状，症状持续时间，与肺结核病人的密切接触史等，并填写门诊日志。对咳嗽、咳痰在2周以上或有咯血、血痰者要进行胸部X片检查，有条件的可进行痰涂片显微镜检查。在诊断肺结核时，应注意与胸部其它疾病相鉴别。

(二)病人报告

一旦发现疑似结核病人，应及时进行传染病登记和网络直报。县结防所要设专人随时浏览网络，及时掌握网络报告病人的情况。

（三）病人转诊

对于发现的疑似肺结核病人，在进行传染病报告的同时，要填写“三联转诊单”，保留医院联，将病人转诊到结防机构。

（四）病人管理

镇医务人员应及时将病人相关信息登记在“肺结核病人督导管理记录本”上，并与病人及其家属面谈，根据实际情况确定服药地点及落实督导人员，进行不少于15分钟的健康教育。

镇医务人员每周与病人联系1次，了解病人的服药情况，督促病人按时到县结防所复查，并做好访视记录。一旦发现药物不良反应，及时督促病人到县结防所就诊。对于中断服药的肺结核病人，应及时追访；中断超过2周者应上报县结防所。如果发现病人从本辖区居住地迁出，应了解病人去向并报告县结防所。

（五）健康教育

1、接到上级的治疗管理通知单后，及时与病人及其家属取得联系，进行不少于15分钟的健康教育，

2、在门诊备宣传材料供病人随时取阅。

3、开展乡镇健康教育。在镇卫生院设立的健康教育宣传栏中，要有结核病防治的宣传内容，并定期更新；每年至少开展一次居民结核病科普宣传活动；利用每年“3.24世界防治结核病日”，组织形式多样、内容丰富的活动，宣传结核病防治知识、观念、健康义务和健康责任，提高本辖区公众结核病防治知识知晓率；建立健康教育管理档案，各种宣传培训活动应留有活动记录或照片，予以存档。

宝盖镇公卫办

20XX-02-14

3陶庄镇结核病管理方案

一、目的

把结核病项目管理与社区建设相结合，进一步提高结核病项目管理的质量。

二、工作目标

1、在陶庄地区为流动人口肺结核病人提供免费的结核病控制服务；

2、提高陶庄地区的流动人口肺结核病人的发现率和治愈率。

三、原则

1、本方案依从于省项目工作以及全球基金项目工作；

2、以社区为单位，为每一位活动性肺结核病人提供医务人员直接面视下短程化疗督导；

3、分层负责，县疾控中心、镇社区卫生服务中心、社区卫生服务站各事其责每月对所有病人进行一次访视，社区督导员督导病人的每次服药情况；。条件受阻的可有家庭督导员督导。

四、项目活动的主要内容

1、进一步完善社区责任医生、镇结核病管理医生、县结核病管理医生组成三级防痨队伍；

2、利用社区责任医生这支队伍对广大社区群众开展现代结核病控制的项目知识健康促进活动；

3、提高流动人口结核病病人的发现率

4、加强流动人口肺结核病人的治疗管理

5、治疗管理费

五、社区医生的主要工作

转诊工作

督导管理

传染性病人密切接触者的调查

病人追踪

健康教育

一)、转诊工作

1、转诊是目前发现活动性肺结核的主要方式

转诊对象：

1）咳嗽、咳痰≥2周；

2）有咯血或血痰者；

3）发热、胸痛≥2周者；

4）经X线检查为疑似肺结核。

以上症状之一即为转诊对象

2、病例分类报告标准

1）、临床诊断：菌（-）、未痰检病人的病例分类为临床诊断。

2）、实验室诊断：涂（+）病人和仅培养病人的病例分类为实验室诊断

3）、疑似病例：咳嗽、咳痰≥2周或有咯血的肺结核可疑症状者，X线胸片检查发现肺部有可疑活动性肺结核病变阴影，但病变的性质是结核性或其他性质，一时还难以确定。

3、工作要求

1）临床诊断、实验室诊断、疑似病例要求：传报卡+一式三联转诊单

2）其它诊断：低于以上三类诊断标准的、但是还是怀疑是活动性肺结核的。要求：

1、诊断：写可疑肺结核（写“肺结核？”，必须要填写传报卡）

2、填写一式三联转诊单

3）所有流动人口的传报卡、转诊单必须注明“户籍”并加盖“流动人口”章

二)、督导管理

镇防保每天查看网络疫情。一旦发现阳性病人，三天内核实病人地址、联系县结防医生、社区医生，5天内落实病人督导管理工作。

落实督导管理原则

1）就近有社区医生，动员病人每次都到社区服药，落实医务人员直接面视下督导治疗；

2）就近无社区医生，防保医生方便的就落实防保医生的医务人员督导管理，隔天访视；

3）以上均有难度，可以要求病人每周到社区医生、防保医生那领药，落实变相的医务人员督导管理；

4）实在不能落实医务督导，落实家庭督导。督导管理要求：

1、督导员：一般为社区医生，每次看病人服药到口。（医务人员督导）

2、管理医生：一般为社区医生

阳性病人：强化期每周一次、巩固期每月一次不少于１２次。阴性病人：强化期每2周一次、巩固期每月一次不少于８次。

3、督导内容

1)、询问药物毒副作用；

2)、核对剩余药物数量，填写服药卡；

3)、督促复诊配药、查痰和肝功能等

督促复诊内容：

1、每月提前3-5天到专科配药，避免断药；

2、每月配药前免费查肝功能；

3、免费查痰:初诊病人满2、5、6个月；复治阳性病人满2、5、8个月查痰。满2个月痰菌阳性的，下个月补查一次。

随访表填写，要求每月记录内容有一次肝功能检查记录，逢2.，5，.6或2，5，8痰检记录结果一次，若本月未痰检的要求记录催诊时间，每月填写随访反馈表一份，要求填写随访时间，患者复诊检查配药日期，及本月是否痰检，若痰检的写痰检时间及肝功能检查日期。

化疗方案

初治涂阳（含重症涂阴）病人化疗方案2H3R3Z3E3/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳病人化疗方案：2H3R3Z3E3（S3）/6H3R3E3

初治涂阴病人化疗方案：2H3R3Z3/4H3R3（2H3R3Z3E3/4H3R3）混合制剂（异福系列）2FDC_HRZ/4FDC_HR

H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇、S链霉素主要不良反应

异烟肼INH）肝毒性、末梢神经炎

链霉素（SM）听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应、口唇麻木利福平（RFP）肝毒性、胃肠道反应、过敏反应乙胺丁醇（EMB）视力障碍、视野缩小

吡嗪酰胺（PZA）肝毒性、胃肠道反应、痛风性关炎

督导员服药卡的填写

由治疗医生负责在病人每月配药后，在相应的位置打“×”。

病人每次药后由督导员在服药卡相应“×”的位置上打“○”治疗记录卡由执行督导管理的督导员保存。

病人剩余的药与“×”相对应，服药规则，否则不规则。

三)、传染性病人密切接触者的调查

三天内落实传染性病人密切接触者的调查

一周内将调查上报镇社区卫生服务中心结核病管理医生处

四)、病人追踪

报告而未到位的病人转诊未到位病人追踪治疗中断病人追踪

五)、健康教育

1、确诊病人初次访视，落实督导管理，并对病人以及家属进行健康教育。

2、社区医生随访时，做好病人治疗过程中健康教育。

3、对普通群众进行防治肺结核的健康教育。

4、社区内张贴有结核病宣传资料，并且向广大群众提供宣传单（CDC印制）。

为加强社区医生与结防医生对结核病人的管理，提高对结核病人督导的责量，社区医生每月报结核病人督导反馈表一份

社区责任医生结核病人督导反馈表略