总工会互助保障计划

1《在职职工医疗互助保障计划》

为实现工会组织全覆盖的目标，努力建设服务型工会，扎扎实实为会员办好事、办实事，缓解职工医疗费用负担，根据北京市基本医疗保险政策，结合我市职工医疗保险实际情况，特制定《在职职工医疗互助保障计划》(以下简称“本计划”)。

第一章保障对象

第一条《在职职工医疗互助保障计划》坚持普惠制原则。保障对象包括:

(一)参加北京市基本医疗保险，由市总工会管理的工会会员，并持有京卡·互助服务卡的在职职工，由市总和区县、局总公司两级工会为会员交纳互助保障费，享受本计划互助保障。

(二)参加北京市基本医疗保险，本市行政区域内未组建工会组织的所有用工单位(其中包括集体、合资、三资、民营及私营企业)，可以组建工会办理京卡·互助卡，享受本计划互助保障，也可以由单位统一组织在职职工集体参保，每人每年交纳互助保障费60元，同一单位参保职工不得少于在职职工总数的70%，职工低于30人的单位要100%参保。参保时应提供单位本月或上月《基本医疗保险缴费表13》复印件(加盖公章)，到单位所在区、县总工会职工互助保障代办处参保。

(三)参加北京市基本医疗保险，个人缴费参保的在职职工由所属区县代办处或工会服务站按相关规定组织参保，每人每年交纳互助保障费60元。

第二章保障责任期

第二条本计划以自然年度为一个互助保障责任期。20XX年度互助保障责任期为20XX年1月1日至20XX年12月31日。

第三章保障责任

第三条本计划保障责任范围依据北京市基本医疗保险认可的医疗机构的门诊、住院医疗费由个人承担“自付(一)”费用(含急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗费用)可享受医疗补助。互助金按季度支付。

(一)住院医疗费用:在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内)，由会员承担的“自付(一)”费用，首次住院扣除1300元起付线后按20%比例核算互助金，第二次及以上住院扣除650元起付线后按20%比例核算互助金。90天为一个住院结算周期，超过90天视为第二次住院。

(二)门诊医疗费用:在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内)，由会员承担的“自付(一)”部分的费用，扣除1800元起付线后按20%(劳模和特困职工按25%)比例核算互助金。

(三)门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用:在基本医疗保险统筹基金支付范围以外，职工个人门诊、住院“自付(一)”费用各达到基本医疗保险封顶线后，仍发生医保范围内“自付(一)”费用在封顶线以上至50000元以内可享受40%的互助金，最高报销额为20000元;50000元以上至100000万元部分，可享受60%的互助金，最高报销额为30000元;100000元以上至150000万元部分，可享受80%的互助金，最高报销额为40000元;申请门诊、住院医疗费用封顶线以上互助金的应在单位补充医疗保险、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助后，持门诊费用收费收据或住院费用结算清单原件或分割单办理互助金申领手续。

(四)互助金计算公式:

1.门诊医疗费用互助金计算公式:

[“自付(一)”-起付线1800元]×20%=互助金额

2.住院医疗费用互助金计算公式:

第一次住院:

[“自付(一)”-起付线1300元]×20%=互助金额

第二次住院:

[“自付(一)”-起付线650元]×20%=互助金额

年度内发生二次以上住院按第二次住院公式计算。

3.跨自然年度住院费用计算方法

对跨越两个自然年度在一个结算期内发生的住院医疗费用，按医保机构核定为准，首次住院扣除1300元、第二次住院扣除650元。

跨年住院医疗费用计算公式:

[“自付(一)”-起付线1300元或650元]÷住院总天数×年有效责任天数×20%=互助金额

第四章除外责任

第四条发生以下情况，不承担互助金给付责任:

(一)依据《北京市基本医疗保险规定》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用(“个人自费”、“自付(二)”费用)。

(二)根据北京市基本医疗保险提供的参保信息，被保障人拖欠基本医疗保险费，并在保障期限有效期内仍未补交的。

(三)工伤、生育、职业病的医疗费用。

(四)被保障人采取欺诈手段骗取互助金。

第五章申请给付医疗互助保障金的规定

第五条发生本计划的保障责任范围内的门诊、住院医疗费用后，被保障人应在本计划的有效责任期内申报给付。

(一)申请门诊、住院医疗给付互助金手续及流程

1.持有京卡·互助卡的在职职工

由职工本人向所在单位工会提出领取互助金申请，填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表，职工所在单位审核确认职工医疗理赔申报资料上报代办处，由代办处汇总上传到北京办事处。北京办事处进行复核确认后，核算互助金，将互助金直接打入受益职工京卡中。(劳模和特困职工还需提供证明其身份的相关资料)

2.集体和职工个人交费参保的在职职工

由职工本人向所在单位工会提出领取互助金申请，填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表。单位或服务站审核确认职工医疗理赔申报资料上报代办处，由代办处汇总上传到北京办事处。北京办事处进行复核确认后，核算互助金，将互助金直接打入受益职工银行卡中。(劳模和特困职工还需提供证明其身份的相关资料)

(二)申请门诊、住院医疗互助金应提供的资料:

1.申请门诊、住院医疗起付线以上至封顶线以内互助金应提供的资料:

《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表

2.申请门诊、住院医疗封顶线以上互助金应提供的资料:

发生门诊、住院医疗封顶线以上费用，应首先在单位补充医疗保险(包括自建补充医疗和参加商业保险补充医疗)、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后，提供以下资料:

《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表

京卡·互助服务卡复印件

社会保障卡复印件

北京市门诊收费专用收据原件或分割单

北京市基本医疗保险住院费用清单原件或分割单

第六章附则

(一)在本计划有效期内，会员在本市范围内调动工作的，本计划继续有效。

(二)在本计划保障期内，被保障人调离本市、退休、身故等自然减员的保险责任终止。

(三)本年度发生的门诊、住院费用申报不得超过次年的第二季度，超过的视同放弃。

2青岛市职工医疗互助保障计划A

为更好地发挥工会的维护职能，缓解职工因病造成的经济困难，根据国家有关政策和全国总工会的有关规定，制定《青岛市职工医疗互助保障计划》（以下简称：本方案）。

第一章保障对象

第一条凡已参加青岛市城镇职工基本医疗保险的在职职工，按规定缴纳互助金，即可成为本方案的保障对象，享受本方案提供的保障待遇。

第二条本方案由基层工会组织本单位职工集体参加。50人以上的单位，参加人数不能少于本单位缴纳职工基本医疗保险费人数的80%；50人以下的单位，参加人数应达到本单位缴纳职工基本医疗保险费人数的100%。

第二章互助金筹集

第三条互助金标准每人每年90元。由参加单位、职工缴纳60元，青岛市总工会给予补助30元。

第四条互助金一次性缴纳，每人限缴一份。单位行政或工会为职工缴纳全部或部分互助金的，参加人数必须与本单位缴纳职工基本医疗保险费的人数相一致，不得只给部分职工缴纳。

企业单位为职工缴纳的互助金可按财政部、国家税务总局【20XX】27号文件的规定，在税前列支；其他单位可从福利费等项目中列支。

基层工会办理参加手续时，须提供本单位《工会组织基本情况简表》、本月或上月的基本医疗保险缴费凭证、统一格式的参加职工名单。

第五条单位或职工缴纳的互助金标准将根据保障金支出情况，按年度进行调整。

青岛市总工会（或区、市工会）补助的医疗互助金，将根据专项资金筹集和结余、互助保障资金收支变化等情况按年度进行调整。

第三章互助资金管理

第六条互助保障资金设立专户管理，接受本级政府审计部门及工会财务和经审部门的监督。利息和结余全部并入下年度，任何组织和个人都不得擅自挪作他用。

第七条中国职工保险互助会青岛办事处负责互助保障资金的管理和使用。资金的预决算和其它重大事项由青岛市职工互助保障管理委员会决定。涉及本方案资金的筹集、支付和标准的调整等重大事项必须经管理委员会讨论通过。青岛市职工互助保障管理委员会设立互助保障经费审查委员会，负责职工互助保障资金的监督审计。监督各项互助金是否按计划及时、足额上交总会，监督保障金的使用、结存状况。重点审核保障金使用是否符合规定，监控保障金的结存状况。不定期复查理赔案例，审核其程序是否合规。

第四章保障范围和标准

第八条A方案的保障范围和标准如下：

1、因住院、家庭病床、门诊大病发生的由本人负担的基本医疗保险起付标准部分的医疗费，按照150元标准给予保障金。一个保障年度只补助一次。

2、因住院、家庭病床、门诊大病发生的纳入基本医疗保险统筹支付范围的医疗费，起付标准以上、大额医疗补助金最高支付限额以下、个人按比例负担的部分，按照75%的比例标准给予保障金。

3、在保障年度内住院、家庭病床、门诊大病发生的进入统筹支付前，基本医疗保险乙类药品和诊疗项目的费用，个人按比例负担的部分，按照60%的比例标准给予保障金。

4、在保障年度内获得青政办字【20XX】92号《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见（试行）》文件中三、（二）、1、2条之规定救助的，个人按比例负担的部分，按照60%的比例标准给予保障金。

5、已享受公务员补助、保健对象补贴支付，以及青政办字【20XX】92号文件救助的，本方案计算保障金时，需将已由上述各项基金支付的补贴、补助、救助的金额从自负医疗费总额中减除，然后再按上述规定的比例标准计算并给予保障金。

第九条本方案保障期为1年。初次参加本方案设30日等待期，等待期内不享受保障待遇。保障期按时接续的，不再设等待期；但保障期满未按时续期的，仍设30日等待期。

第十条保障期内办理退休的职工，仍可享受本方案的待遇至保障期满，但不再接受续期。职工在保障期内变更工作单位，且继续参加青岛市城镇职工基本医疗保险，则仍可享受本方案的待遇至保障期满，否则本次保障计划终止。

第十一条职工跨保障年度结算时，新年度不再参加本方案的，按本次治疗在保障期内的天数与总天数的比例支付保障金；若在保障期满后按时续保，则按本次治疗在两个保障期所占天数，按比例支付保障金。

第五章除外责任

第十二条下列人员及情形本方案不负担保障责任：

1、不符合本方案规定，弄虚作假参加的人员。

2、参加本方案的职工因单位欠缴基本医疗保险费，在本保障期内仍未补缴的。

3、有伪造或篡改病史资料、付款凭证等各种欺诈行为的。

4、不能提供本方案要求的申报材料的。

5、工伤保险、生育保险及基本医疗保险门诊统筹自负的费用不属于本方案的保障范围。

第六章保障金申领程序

第十三条保障金由基层工会统一办理。经基层工会同意，亦可由职工本人或经授权的代理人代为办理。

办理保障金领取应提交的材料：

1、本单位工会填写并盖章的《给付申请表》。

2、申领人的居民身份证、社会保障卡。

3、基本医疗保险定点机构、经办机构出具的《青岛市基本医疗保险费用结算单》。

4、申领人医保结算时已享受青岛市城镇大病医疗救助或民政对象救助的，应提供《青岛市城镇医疗保险救助结算单》或《青岛市民政救助对象结算单》。第十四条申领保障金应在本次疾病治疗医疗费结算后12个月内办理，逾期视同个人放弃。

第十五条中国职工保险互助会青岛办事处接收申报材料后，应及时进行审核，并与社保、医保部门核对缴费及医保结算信息，于10个工作日内完成保障金拨付。

第七章附则

第十六条原已参加总会《职工医疗互助保障计划》的会员，本方案实施前仍按总会计划的标准享受保障待遇。

第十七条本方案自20XX年5月1日起生效。

3上海市总工会所属市职工保障互助会补充医疗保障计划

“退休职工住院补充医疗互助保障计划”是上海市总工会所属市职工保障互助会推出的补充医疗保障计划，旨在通过互助互济机制，帮助参保人员减轻住院医疗负担。

20XX年度参保即将开始，办理日期为6月1日~6月30日，保障期为1年。

社区参保对象范围:

(一)、在职职工住院补充医疗互助保障计划:每人50元，当年6月2日起保(新参保人员执行相应计划免责期)，仅限在职年龄段。

1、凡已参加上海市城镇职工基本医疗保险办法的本市非正规劳动组织的职工，本着“个人自愿、团体参加”的原则，由该组织提供社保发放《非正规就业劳动组织证书》复印件，一式两份的参保人员名单(姓名、身份证)

2、凡本市破产、歇业企业的职工，且原单位已为他们缴纳上海市城镇职工基本医疗保险到退休的对象，提供法院判决原单位破产的判决书复印件，或工商部门企业注销证明复印件，或上级主管局下发的歇业批文复印件。

3、凡向社保中心缴纳基本医疗保险的灵活就业(自由职业)，提供当年4月或5月的《个人缴纳社会保险费结算单》。

(二)、特种重病团体互助保障计划、女职工团体互助医疗特种保障计划、职工团体意外伤害互助保障计划、从业人员意外伤残团体保障计划

本人女性未满55周岁、男性未满60周岁有稳定职业的从业人员(包括在沪工作的外来务工人员:需提供本人的身份证。)

1、特种重病团体互助保障计划:每人30元，当年6月2日起保(新参保人员执行相应计划免责期)，仅限女性未满55周岁，男性未满60周岁。

2、女职工团体互助医疗特种保障计划:每人18元，当年6月2日起保(新参保人员执行相应计划免责期)，仅限女性未满55周岁。

3、职工团体意外伤害互助保障计划:每人10元，当年7月1日起保，仅限女性未满55周岁，男性未满60周岁。

4、从业人员意外伤残团体保障计划:每人10元，当年7月1日起保，仅限女性未满55周岁，男性未满60周岁。

(三)、退休住院补充医疗互助保障计划:每人222元，当年6月2日起保(新参保人员、补保人员免责期30天)

提供身份证、个人养老金核定表或退休证或退职证、退休养老金工资卡七家银行之一(上海银行、上海邮政储蓄银行、农业银行上海分行、上海农商银行、中国银行上海分行、建设银行上海分行、工商银行上海分行)。

首次现金参保后可以登记代扣款，之后每年续保可以采用养老金代扣款业务。

今年是开始差别收费的第一年。

1、续保人员、新退休一年内首次参保的人员、断保后一年之内再次参保的人员，按当年缴费标准222元/人收取。

(1)、首次参保是指:退休人员从未参保过“退休住院计划”，首次到社区工会服务点办理参保手续。新退休一年内首次参保指20XX年7月及之后新退休的人员，在20XX年6月到社区首次办理参保手续。(其中，无单位的新退休人员，可在办理退休手续后2个月内到社区办理首次参保。)

(2)、续保是指:在首次参保后，连续不中断地在每年六月份到社区工会服务点办理参保手续。参、续保满期后中断一年以上再参保，不是续保。

2、其余社区参保人员从20XX年起计算:退休1年以上、不超过2年的首次参保人员和断保后1年以上、不超过2年的再次参保人员，按444元/人收取。

3、有单位信息的退休人员应现6月1日至6月30日登记联系信息，其中经审核确定为未续保单位退休人员，等电话通知后，应于7月15日至19日到登记的服务点办理参保手续，养老金帐户属于七家银行之一者必须同时办理代扣款业务。

联系地址:衡山路17弄1号(全市通办)

联系电话:54658110市总工会电话:12351