手术室质控年终总结

120XX年手术室质控总结

20XX年手术室在院领导和护理部及相关科室的大力支持下，在手术室人员的共同努力下，针对护理部和年初制定的各项措施、目标、计划认真实施，现将护理质量管理工作总结如下：

一、 改善服务态度，切实做到以病人为中心的人性化服务。

1、建立临床沟通机制，进行术前访视，术后随访及健康教育工作，有记录。术前访视率达到90%。

2、加强对病人的保暖措施防止术中低体温的发生。制作 小肩被等。

3、保护病人的隐私，术毕为病人穿好衣裤。手术室内实行无痛导尿术，既保护隐私又减轻疼痛，提高导尿成功率，减轻尿路感染。

二、继续抓护理质量，保障护理安全

1、每月进行业务学习，由每个护士轮流进行讲课，按层级培训。半年进行一次“三基”理论考核，加强专业知识的巩固。

2、每月有计划的按层级进行护理操作培训与考核。

3、健全护理质控组织，完善护理质量小组。每月各质控小组对手术室护理质量、围手术期、身份识别、安全用药、导管、压疮、跌倒、输血管理等进行检查，对存在问题进行通报及原因分析并整改，做到科内人员人人知晓。提高了工作质量。

4、认真执行核心制度，做好手术病人的安全核查工作，全年无一例医疗事故的发生。

三、加强护理不良事件的上报。

1.组织全科护士学习护理不良事件。

2.每季度对全科不良事件进行统计和分析，并在会上进行通报，吸取教训，改进工作。

3.鼓励科室护理人员主动填写不良事件，对于拖延或隐瞒的个人给予严厉批评和经济处罚。

4、全年共上报不良事件2起。

四、医院感染管理方面

1、更换手术间内消毒机，规定每日至少消毒3次，连台手术必须消毒时间达半小时以上。

2、对抗生素输注时间做出调整，确保在术前半小时前输完。

3、加强对清洁工院感控制知识的培训。值班人员每日对清洁工的工作效果做出评价，监督并使其改进工作不足的地方。

4、定期进行院感知识培训，相关规章制度的学习。手术室工作人员遵守规章制度和劳动纪律。

五、质控检查中存在的问题:

1、消毒隔离管理:

无菌物品与非无菌物品放在同柜。

开启的生理盐水未注明日期时间，名称及签名。

一次性物品使用后未分类处置。

2、安全用药管理：

药品撒放在盒外，未原袋保存。

术中医嘱执行后未及时签字。

静脉输液瓶上未标注病人的姓名、科室床号。

3、护理安全管理：

手术病人防坠床防护不到位。

使用手术间物品未定位放置。

后的玻璃安瓶未规范处理，防护不到位。

4、抢救车管理：

氧气枕未处于备用状态

5．静脉输液及压疮的管理：

置管后护士未签全名，记录不全面。

对高危病人术前进行压疮评估上报程序不规范。

对以上存在的问题，我们科室进行了整改措施，加强对急救物品的管理，注重细节管理，使急救物品完好率达到100%，加强院感工作的管理力度，防止院内交叉感染。加强护理安全管理中的薄弱环节（如设备管理）使其有防范措施有应急预案，并落实在工作中。

手术室

20XX年1月5日

2手术室质控护士职责总结

XX年是“埋头苦干、创造飞跃”的一年，医院利用一年的时间主抓学科建设及人员培训，护理部在医院领导的带领和支持下重视护理骨干的培养，优化了护理队伍，提升了护理服务质量，加强监督管理，保障了护理安全，同时提高了护理人员法制观念，加大了护理质量监控力度，使全院护理服务质量稳中有升，病人满意度不断高。现将护理部工作总结如下：

一、重视人才培养，优化护理队伍

1、加强护理管理培训。医院于今年先后派两位总护士长到第四军医大学进修学习，与此同时医院部分常委还对全院代理护士长及老护士长进行了培训医学教育|网搜集整理。

2、优化整体护理队伍，提高护理人员的综合素质。医院分四批次共选派58名护理骨干（包括10名护士长）前往天津医院、北京医院、解放军总医院进修学习，这是近十年来护理人员外出进修学习人数最多的一次。特别值得一提的是在今年5月、6月、7月、8月与总医院专家共同完成的14例心脏手术及术后护理，病人均已康复出院。

3、积极完成各项培训。护理部组织全院护理人员参加专题讲座14次，参加人数为1389人次。临床科室每月组织护理查房1次，专题讲座4课时，鼓励护理人员发表科研论文。续实行多渠道的学历培养。截止今年底，全院193名临床护士均为大专学历，其中已有5名本科学历，27名本科在读。

4、充分培养护理人员组织参与性。“5。12”护士节举办了以倡导人性化服务为主题的多项活动，以护士礼仪表演，护理操作技术展示为主。护理人员各尽所长，既强化了护理知识，又陶冶了情操，增强集体主义荣誉感。

5、加强实习生的带教工作。实习生来院后集中组织岗前培训2次，主要从实习生制度、50项基础操作技能各科室建立健全的带教制度，每名实习生均有固定带教，有小教员针对科室专业定期授课，出科由护士长进行理论及操作考试。科室对实习生层层把关，确保无医疗差错发生。

二、加强监督管理保障护理安全

1、护理部定期督促检查护理工作，重点加强了节前安全检查，增强护理人员防范意识，杜绝事故隐患，规范了毒麻药品的管理，做到了专柜专人管理，抢救车内药品做到了“四定”：专人管理、定点放置、定量、定数，班班交接，有记录。抢救设备及时维修、保养、保证功能状态备用。

2、坚持护士长夜查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理，坚持每月护士长联查一次，每两周召开护士长例会一次，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。

3、深入科室督促护士长每日工作安排。重点查新入、转入、手术前、手术后、危重和生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，督促检查护理工作的落实，加强环节质量控制，减少了护理缺陷的发生。

4、组织了见习期护士进行岗前培训，通过培训，使她们树立法律意识、质量意识、安全意识，在岗位中认真遵守各项规章制度及操作规程，履行好白医天使的神圣职责。更好的为医院建设贡献力量。

三、规范护理文件书写，强化护理法制意识

随着人们法律意识的提高，新医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。护理部于今年严格按照北京军区护理文件书写规范要求，制定了医院护理文件书写实施细则，采取集中讲座、分病区学习等形式进行培训，使护理人员更加明确了护理文件书写的意义，规范了护士的行为，提高了护理质量；在组织讲座时，还结合我院书写护理文件的实际情况，进行了总结和分析，提出了相应对策。

四、加强了质量管理监控力度

1、护理部按照护理文件书写规范，及时修订完善了各种护理文件质控标准，由一名护士长专门负责检查护理文书。

2、加强了消毒供应室无菌物品的洗涤、消毒存放、下收下送工作管理，保证了消毒物品的质量和医疗护理安全。

3、加强了医院感染控制管理，组织了护士长及全院护理人员学习新消毒技术规范、医院感染管理规范，通过每月质量检查和护士长夜查房，对护理人员消毒执行情况进行了检查考核，重点加强了一次性无菌物品、无菌技术、卫生学洗手、环境卫生学、消毒监测的管理。

五、提升服务质量，塑造医院形象

护理人员是与病人接触最多、最早，最密切的工作者，护理人员的素质和形象，直接影响医院形象。

1、护理部首先从业务素质抓起，坚持了每半年进行操作及理论考试，每月由科室组织业务学习及一项操作技术培训和考核，要求人人过关，培养护理人员有一套过硬的业务技术。

2、规范护理人员着装、要求文明用语，接听电话规范，让护理人员以端装、和蔼、亲切、大方的形象和饱满的精神面貌投入工作中，用文明礼貌的语言热情接待病人。

3质控部年终工作总结

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示)；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查；第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。

(一)科长职责

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

7、负责全院质控员培训工作。

8、完成院领导交办的相关其他工作。

(二)质控员职责

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

三、工作落到实处

1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件(如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等)整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。

3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。

4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。

四、为“二甲”复审做好准备工作明年我院将迎来“二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作

1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。

2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。

3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。

4、积极配合绩效考核相关工作的施展。

六、工作中存在的不足及改进措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。

2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。

七、改进措施

1、20XX年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本科室职责。3、我科20XX年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。