科室临床路径实施计划

一、医院成立临床路径及单病种管理委员会，隶属医院医疗质量委员会

职 责：

（一）制定省人民医院临床路径开发与实施的规划和相关制度。

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

（三）审核实施临床路径文本（优先考虑卫生部临床路径参考病种）。

（四）组织临床路径的相关的培训工作。

（五）审核临床路径的评价结果与改进措施。

二、成立临床路径指导评价委员会（含单病种评价）。我院临床路径及单病种管理委员会兼任。

职 责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；

（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

三、成立临床路径（单病种）实施小组

由各临床科主任、护士长、各级医师、护士组成，具体实施。 临床科主任任组长，临床科室医疗护理人员和相关科室的医务人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本（优先选用2009年卫生部临床路径推荐参考病种文本）；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

四、每科室设立实施小组个案管理员1～2名，由临床科室具有副主级以上技术职称的医师担任。履行以下职责：

（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草和执行卫生部，指导经治医师分析病病人变异情况；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

（五）每月将所出院的临床路径实施个案，分门别类报质控办进行全院汇总，并对临床路径实施过程中存在的亟待解决的问题报质控办汇总，由质控办提请院临床路径管理委员会、临床路径指导评价委员会讨论、分析、提出解决措施。

五、成立院级、科级临床路径单病种个案管理小组

含个案统计，分析、纠偏、改进、汇总、上报、院级汇总、统计（信息支持，病案统计）、分析、汇报改进。

六、临床路径管理实施细则

临床路径管理是对临床病种进行的新的管理模式，我院以卫生部2009年公布的112个临床路径病种为蓝本，全面展开工作。管理要求：

1、临床路径实施及管理是医院和临床科室2010年的重要工作内容，每个科室必须认真执行，全面贯彻，并纳入年度科室医疗质量考核。

2、临床路径每月统计上报工作关系到医院全面掌握临床路径实施情况，上级也将对此进行全方位检查、督导。请各科室务必认真执行。

3、由质控办牵头，财会、信息每月统计并出示一份临床路径综合报表，上报院领导。

七、临床路径管理的奖惩。

1、要求全院各临床科室、护理单元全员参加临床路径的实施工作，把其工作与临床其他工作结合起来，形成对临床工作的整体考核内容。作为全年医师、护士晋升、晋级、评优的重要内容；

2、临床路径个案管理员建议为一年制，其奖金科室应给予政策上的倾斜。评先、评优、晋升优先考虑。

3、每月临床路径上报材料，要求真实、具体，清晰，于下月10日前上交质控办，便于集中统计。如未按时上交，实施的第一月进行公示；第二月起，每科室将扣发奖金2000元（此扣发款项将专款用于个案管理优秀者奖励）。并上报临床路径指导及单病种管理委员会、指导评价委员会。

4、发现临床路径实施的问题应及时与指导委员会汇报，以便及时讨论解决。

5、未尽事宜，将在实施中逐渐进行完善。

此上规定自公布之日起实施。

医务部

20xx年1月

根据上一部门要求及医院工作安排，我科开展临床路径工作。安排如下：

1.成立科室临床路径实施小组：

组长：

个案管理员（副高以上职称）：

组员：

2. 临床路径实施小组职责：所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习，住院总医师担任科室临床路径工作的联络员与监督员，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径实施和管理。

3. 个案管理员履行以下职责：

（1）负责实施小组与医院管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（2）牵头临床路径文本的起草工作；

（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理变异，加强与患者的沟通；

（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室实施临床路径管理的变异、退出原因以及医护人员对临床路径修订的建议，并向科室实施小组报告。

4.实施方法：患者入院后，由主管医师根据病人初步诊断及临床路径标准，确定病人是否进入临床路径，并报科室科室路径实施小组，经小组讨论确定后，进行分类管理，并将进入人员和排除人员分类登记、标记。进入临床路径的患者出院后，主管医师将患者详细情况提交科室实施小组进行评价、备案。科室临床路径实施小组具体将科室实施情况定期报院临床路径评价专家组评价。

一、认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

二、强化监管、务求实效。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。科室每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入组人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价;定期对药品进行重新筛选，降低药品费用。

三、临床路径一般应当按照以下流程实施 （一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（五）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

四、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

五、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

六、医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

七、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（二）分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（三）报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（四）讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

新乡新华医院内科