医保中心年终总结

120XX年医保中心个人工作总结

一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工作位置，时刻保持“谦虚”、“谨慎”、“律己”的态度，在领导的关心栽培和同事们的帮助支持下，始终勤奋学习、积极进取，努力提高自我，始终勤奋工作，认真完成任务，履行好岗位职责。现将一年来的学习、工作情况简要总结如下：

一、严于律己，自觉加强党性锻炼，政治思想觉悟得到提高。

一年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观点和方法论，坚持正确的世界观、人生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实践。热爱祖国、热爱党、热爱社会主义，坚定共产主义信念，与党组织保持高度一致。认真贯彻执行党的路线、方针、政策，工作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任怨，在平凡的工作岗位上作出力所能及的贡献。

二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。

作为一名医疗保险工作人员，我深深认识到自身工作的重要性，所以只有不断加强学习，积累充实自我，才能锻炼好为人民服务的本领。这一年来，始终坚持一边工作一边学习，不断提高了自身综合素质水平。全面贯彻党的十八大精神高举中国特色社会主义伟大旗帜，以科学发展观引领工作，全面贯彻实施公务员法，认真学习业务知识，始终保持虚心好学的态度对待业务知识的学习，认真学习法律知识。

三、努力工作，认真完成工作任务。

四、一年来，我始终坚持严格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，努力作好本职工作。我主要承担的工作有公务员单位的人员增减变更、核定征集管理；老系统药店医院结算、卡务管理。

(一) 公务员单位的人员增减变更、核定征集管理。

（1）督促各单位应及时实时上报人员增减变更，加强单位对医保增减变更在思想上的重视，且需做到时有理有据，准确无误.认真检查医保变更表及其相关资料、文件 。

（2） 单位核定征集管理做到及时、实际、准确，坚决要作到不影响参保单位人员就医看病等问题。

（二）老系统药店医院对账、卡务管理业务

（1）迅速联系医院、药店结算，认真核对，做到实时签字对账结算，快速做好对账结算表

（2）认真的及时接待挂失，补卡等参保人员，对有问题的参保人员耐心解答。

回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都取得了很大的进步，成长了不少，但也清醒地认识到自己的不足之处：首先，在理论学习上远不够深入，尤其是将理论运用到实际工作中去的能力还比较欠缺;其次，在工作上，工作经验浅，给工作带来一定的影响。

在以后的工作中，我一定会扬长避短，克服不足、认真学习、发奋工作、积极进取、尽快成长，把工作做的更好。

2医保中心工作总结

20XX年，医疗保险中心以落实“民生工程”为核心，以把握稳定、推进发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为主线，夯实医保各项工作基础，大力提高经办机构能力，全县医疗保险运行保持良好态势。

一、20XX年目标任务完成情况

（一）目标任务完成情况

1、城镇职工基本医疗保险。全县参保单位356个，参保人员总数达到42556人，完成市下达目标任务的122%。1-12月基金共征收4700万元，完成目标任务的120%，除中央转移支付1120万元，完成目标任务的199%。

2、城镇居民基本医疗保险。年底全县城镇居民参保人数达122524人，完成市下达目标任务66000人的142%。

3、生育保险。参保人员总数26044人，完成市下达目标任务26000人的111%。基金征收350万元，完成目标任务的138%。

4、大额补充医疗保险。参保人员总数41002人，征收269万元，高保经费已全部足额交纳、上缴210万元。

5、书面稽核达85%，完成目标任务25%的226%；实地稽核达54%，完成目标任务36%的112%。

（二）基金结余情况

1、城镇职工基本医疗保险基金累计结余4211万元。

2、城镇居民基本医疗保险基金累计结余785万元。

3、生育保险基金结余633万元。

二、20XX年医疗保险工作回顾

（一）挖潜扩面，着力实现“应保尽保”

为认真贯彻上级扩面工作要求，在我们经办和管理的职

责范围内，集中力量，全力以赴，对单位、职工参保情况进行了全面梳理，坚持把扩面工作重点放在原国有改制、破产后的重组企业和单位新增人员，努力实现“应保尽保”。

1、采取多种手段，确保扩面工作稳步开展。通过年初

制定工作计划，明确扩面重点，积极主动上门宣传，热心为参保单位服务等措施，进一步扩大了医疗保险的覆盖面。截止12月底，新增参保单位22个，新增参保人员18446人，其中职工基本医疗7446人，居民基本医疗11000人。

2、强化稽核，确保基金应收尽收。通过电话催收、征

收滞纳金、清理和稽核上报数据、欠费封锁医疗待遇等手段，核对缴费数据32551条，书面稽核达100%，实地稽核单位106个，共查处6名农民工超龄参保，少报缴费基数262。13万元，少报参保人员206人，追缴基金31。33万元。电话催收859余次，发放催缴通知书163份，医疗年限退休补缴约992人次，一次性补缴金额402。86万元。

3、完善基础数据，加强信息管理。金保工程运行以来，今年共计修改个人信息5140条，清理居民参保数据77837条，通知居民领卡16692张，为参保居民及时享受待遇提供了保障。

5、按期完成缴费基数调整工作。

（二）全力以赴，全面推进城镇居民基本医疗保险

为努力抓好城镇居民基本医疗保险工作，全面完成目标任务，我中心通过不断向局领导汇报，积极与各相关单位部门协调，集中力量广泛进行宣传，克服任务重、人手少的具体困难，各司其职、多管齐下，截止11月底，全县居民参保人数9224人（普通居民41631人、学生54593人），完成市下达目标任务的131%，保证了该项工作的顺利完成。

一是努力抓好参保、续保工作。通过与乡镇、部门协调配合，保证了目标任务的圆满完成；通过不断简化学生续保手续，保证了学生续保工作的顺利进行；通过多次召开经办人员业务培训会，及时解决经办中的问题，保证了日常参保及保后报销工作的严格有序。

二是基金市级统筹运行平稳。按照《周口市人民政府关于城镇居民基本医疗保险市级统筹的实施意见》有关要求，圆满实现了基金的平稳运行，无差错运作。

三是全面启动居民联网刷卡结算。经过参保居民的初始数据录入、核对和确认，各联网医疗机构的网络升级实现了联网刷卡结算，方便了参保居民，简化了住院程序。

（三）重视监管，不断强化医疗管理

医疗、医保、医药是社会医疗保险的三大要素，三者之间有着互动和制约的关系。为了加强对参保患者就医的管理，我们根据《周口市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》，规范了医、患、保三方行为。

1、加强协议管理

年初，医保中心与我县12家定点医院和16家定点药店签定了《医疗服务协议书》，还根据本县实际情况签定了《补充协议书》，根据协议内容和《“两定”动态管理暂行办法》在年度中对各家定点医院及定点药店进行日常监管。并不定期对住院病人和有疑问的医疗费用进行实地检查，加强了对异地就医人员的规范管理。今年10月，对我县所有定点药店进行了一次专项检查，通过检查“两定”的医保硬、软件工作来强化管理，以确保参保人员就医环境的良性发展和医保基金的安全、合理运用。

2、强化日常监管及稽查

针对今年居民住院实现刷卡结算、联网上传数据增多的情况，医保中心坚持专人查房制度，对城区住院患者做到人人见面，利用网络适时上传的优势，由临床经验丰富的工作人员对定点联网医院药品和诊疗项目收费进行全程事中监控，发现问题及时核对，并按月对各家定点医院和药店进行网上审核、结算和扣除不合理费用，改革结算办法，将外伤及手工结算交由医院负责，有效的杜绝了医院违规行为及不合理费用的支出，保证了基金的合理使用。按照市级要求，对全县所有定点医院连续抽查两个月病历，对病历中发现的违规费用及时扣除。为加强对县外就医人员的管理，实行了医院身份核对、盖章，坚持及时电话查询，必要时复印病历。对外伤病人做到医院、患者、事发地取证等几结合调查，保证外伤经过的准确性。今年，通过联网、日常监察，共扣除违规400余人次，违规费用4万余元，组织院内、外调查180多起，异地电话查询400多起，共查处违规事件44件（包括挂牌、车祸、工伤等违规事件），拒付金额达33万余元，并按照协议要求对违规医院进行了通报批评和相应处罚。

3、坚持做好特病审批工作

今年5月份，我们坚持标准，严格把关，组织了全县参保人员的特殊疾病的申报体检工作，并坚持每月对癌症、肾功衰、结核等病人的药费结算工作。

4、运用基金分析，加强动态管理

结合日常审核、网络监控和财务支出情况，分季度、半年、全年进行基金统计，动态分析基金的走向，根据发病种类、发病人群、基金支出种类和地域的分析，找出日常监管的重点和控制的方向，及时调整工作方法，化解基金风险。

（四）采取多种形式，强化医保政策宣传

医疗保险政策性强，涉及面广，政策调整变化大，为使群众更加熟悉和理解医保政策，医保中心采取了多种行之有效的宣传形式：

1、通过认真策划和精心组织，充分利用电视台积极开展宣传活动。今年共印制了6万份宣传单散发到各乡镇和社区，针对居民学生参保，通过信息、标语、橱窗展板、联合电视台进行新闻报道等形式，扩展了宣传范围，增强了群众对医保政策的了解和认识，保证了各项工作的顺利开展。

2、针对居民实行联网刷卡结算和医院负责外伤调查、

结算制度，组织医院经办人员进行业务培训。为保证今年居民参保工作顺利进行，分别对学校和乡镇、社区经办人员进行操作培训和业务指导。

通过这些宣传措施，使医保政策更加深入人心，得到了广大群众的理解和支持。

（五）规范内部管理工作

1、健全内部管理、坚持内部审计

医疗保险中心明确了岗位职责，规范了操作流程，健全了内部审计和稽核。从制度上防范违规违纪问题的发生，并于今年4月和11月对基金管理、个体参保、退休待遇审核、医疗费用报销等业务环节开展了一次较为全面的内部审计，各业务股室通过自查和交叉检查的形式，对抽查内容进行认真仔细的审计。

2、建窗口，抓队伍，不断提高管理服务水平

隔周组织职工进行政治和业务讨论学习，通过学习，强化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。对信访、来访工作均及时回复并处理，未造成任何上访事件。

（六）不断加强政策调研，完善基本医疗保险政策

1、积极开展城镇居民医疗保险运行后的调查工作，并根据实际简化续保及住院等手续。

2、完成了对城镇职工、城镇居民基本医疗保险最高封顶线的调整，对新编《药品目录》的使用。

3、为保证基金安全，结合实际出台加强异地医疗费用管理办法。

4、积极完成我县门诊统筹医院的规划和上报，加强测算和调研，为明年县内主要医院的医疗费用总控结算做足准备。

三、目前工作中存在的问题

（一）民营企业、股份制企业、外资企业扩面工作难度大，缺乏强制性措施。

（二）开展稽核工作面临困难，部分重点稽核单位不配合，对稽核后要求整改督促力度不够。

（三）明年县内医院实行总控结算后，应加强网络监控，坚决杜绝因实行总控后医院降低参保人员医疗服务质量，同时合理控制转院率，避免医院违规分解医疗费用。

（四）开展县内医院总控后，异地就医及急诊医疗费用将是明年医疗管理的重点，合理降低转院率、严格急诊住院申报审批、加强异地调查是控制医疗费用增长过快的有效手段，需配备专业的医疗管理人员加强异地调查。

四、20XX年工作计划

（一）保证目标任务全面完成

计划20XX年全面完成城镇职工、城镇居民基本医疗保险各项目标任务，并力争城镇居民基本医疗保险参保人数创全市第一。

（二）继续扩大政策宣传

突出宣传重点，创新宣传方式，让医保政策家喻户晓，通过社区平台建设积极发挥基层优势，为推动医保工作营造良好的舆论氛围。

（三）强化征收、加强实地稽核、清欠

结合《中华人民共和国社会保险法》的出台和执行，积极引导企业参保，对重点单位强化征收、清欠和实地稽核，确保基金应收尽收。

（四）全面提高各项医疗保障待遇

通过建立城镇基本医疗保险门诊统筹制度，基本解决参保职工、参保居民常见病、多发病的门诊医疗负担；通过调整城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额，提高城镇居民支付比例，着力保障参保人员住院医疗待遇；通过积极筹措资金，对身患大病、重病、家庭经济困难的参保人员进行医疗救助，防止因病致贫；通过增设定点医院和定点药店，方便患者就医购药。

（五）创新管理手段，加强医疗管理

一是改变结算办法，通过实现对县人民医院和县中医院统筹基金支付总额控制管理，有效遏制医疗费用过渡增涨；二是强化各级定点医疗机构和定点药店的网络安全管理；三是继续严格费用监控和协议考核，重点加强对异地大额费用和门诊视同住院医疗费用的查对，加大处罚力度以保证基金安全。

（六）加强与异地医保科的合作，强化对异地住院病人的核查工作。

（七）解放思想，创新工作思路，努力探寻提高服务水平和工作效能的办法和措施

（八）配合人社局做好上访、信访的调查处理工作。

3医保中心20XX年工作总结

通过全体医保中心工作人员的共同努力，完成了全年的目标任务，取得了较好的成绩。

一、20XX年度医保工作基本情况

（一）城镇职工医疗保险

20XX年到11月底止，我们拥有医疗定点机构70家，其中三级医院7家，二级医院22家，一级医院17家，药店24家。参加城镇职工基本医疗保险单位共160个，参加城镇职工医疗保险人数为7631人，参加生育保险人数为4576人，本年度初市下达城镇职工医疗保险征缴基金600万元，完成800万元，完成计划的136%;生育保险市下达征缴基金20万元，完成24人，占年计划的120%，较好地完成各项目标管理任务。到11月底止，城镇职工医保基金共收入1029.16万元，支付1101.46万元，生育保险收入26.48万元，支付11.05万元，基金基本上做到了收支平衡，略有结余。

（二）城镇居民医疗保险

我区20XX年度城镇居民医保参保人数为99126人，其中大学生整体参保人数为4.6万人。居民医保基金约筹资2669万元，其中居民个人交费约290万元，各级补助资金2379万元，到11月底共计有4294人次在医保中心审批住院，基金支付2457万元。

（三）新型农村合作医疗

我区20XX年度我区的新农合共完成参合人数为81050人，参合率为99.5%。20XX年度共筹资2336.11万元，其中农民个人缴费金额390.13万元。20XX年1-11月份，在医保中心审批住院的有6983人，新农合补偿共计支出20XX.92万元。

二、主要工作做法

我们紧扣医疗保险工作“保障民生”的主题，紧紧咬住“全民医保”的目标，积极创新工作措施，各项工作取得了较好成效。

（一）广泛宣传，抓好医保扩面。城镇职工医保和居民医保、新农合的征缴扩面都是医保工作的重中之重，让尽可能多的人参加医保是增强医疗保险基金抗风险能力的重要手段，也是实现医保事业可持续发展的关键。我们设立了专门的医保咨询电话，随时解答群众的难点、疑点。在职工医保方面，对一些未参保的单位进行上门宣传动员，在居民医保的扩面中，医保中心花了大量时间，落实中央有关大学生参加居民医保文件精神，到区内各大中专学校上门做宣传，动员参保，很多学校的学生已经整体参加居民医保。

（二）颗粒归仓，做好医保征缴。在基金收缴工作中，我们坚持应收尽收的原则。职工医保方面，征缴工作确定工资基数是关键，征缴医疗保险费是难点。我们首先把参保单位上报的参保人员基本情况，特别是月工资基数进行认真核对，要求所有参保单位把工资表报上来审核，经确定后，再按政策规定比例缴纳医疗保险费，对欠缴基本医疗保费的不予审批住院手续，并积极追缴。在居民医保和新农合基金征缴方面，都是以户为单位进行参保，个人参保费的征缴由各街道、乡镇劳保站进行代办，我们每月与银行对账，对各街道、乡镇所发放的票据的管理严格，对每一本开完的收据进行认真的审核登记，并与银行存款进行核对，确保不让基金有损失。

（三）居民医保、新农合政策调整。居民医保：新生儿出生后60天内办理居民医保(跨年补前一年)，出生后发生的住院医疗费用纳入居民医保支付;居民的意外伤害纳入居民医保支付;住院报销比例较上年度提高5%;生育报销提高200元;普通门诊起付线为10元，报销比倒为50%，年度内累计报销600元封顶。新农合：住院封顶线提高到10万，住院补偿比例较上年度提高5%，省级医院起补线为700元，补偿比例达55%;普通门诊200元以内补偿比例为40%，200元以上补偿10%，年度累计1000元封顶。根据市局基层医疗机构新农合起付线外全报销政策(衡卫发[20XX]37号)，区人社局下发了《乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线外全报销实施办法》(珠人社发[20XX]17号)，我区新农合从9份开始在乡镇卫生院、社区卫生服务中心实行起付线外全报销，工作开展以来，老百姓反映良好。

（四）规范定点医疗机构服务行为。今年以来，珠晖区医保中心采取多项措施，加大管理定点医疗机构的力度，规范医保定点医疗机构的医疗服务行为。一是完善巡查制度。加大违规定点医疗机构日常巡查力度，重点对在院参保人员医疗消费情况进行查实，对医保定点医院进行每月进行抽查，对小病大养、挂床住院、冒名住院、虚假医疗消费等违规行为，责令其限期整改，并拒付违规医疗费用。二是建立预警机制。每月调阅各定点医疗住院人次、人均费用、个人负担额等详细报销指标，针对总医疗费用偏高、总报销比例偏低定点医疗机构，抽查其住院病例，组织人员进行专项审核。对审核中发现的问题，发出书面反馈意见书，责令限期整改，拒付违规费用。三是回访参保人员。对进行过医疗消费的参保人员进行电话回访。一方面了解参保人员医疗消费的真实性，定点医疗机构的服务情况;另一方面了解参保人员对医疗保险的诉求。重视社会监督，认真对待群众举报，做到有举报必查，查实必究，严厉打击医保违规行为。

（五）开展“四问四帮”大走访活动。区医保中心组织了4个小组深入苗圃街道乐群里开展走访慰问活动，走访活动将持续1个月。走访队员穿街入巷，以空巢老人、低收入户以及重大疾病患者为主要走访对象，认真记录了解到的问题和基层的意见。对于本部门力所能及的问题，如“城镇职工在在各级医院看病住院如何补贴”、“户口不在本地的铁路职工亲属应该如何参保”、“断断续续住院诊疗的乳腺癌病人是否可以享受特门”等医保相关问题，现场予以细细解答，并且在每日走访结束之后，走访小组将百姓反映的各类问题分类归集，及时反馈给相关部门。

（六）打造群众满意窗口单位。区医保中心进一步加强内部管理，做足“四字”文章，积极打造群众满意窗口。一是“准”字当头。在受理咨询服务中，一次告知参保人员需要提供的各种参保、报销材料、办理程序及时限，并针对不同的情况逐一解答，确保提交材料准确无误。二是“快”字当先。从提速、高效上做文章，按照“特事特办、急事急办、易事即办、优先办理”的原则，在快速审核报销过程中，针对符合条件要求的医疗费用，快中求快，不让办事人员多等一分钟。三是“严”字把关。严格把好药费审核关。医疗费用审核严格执行初审、复审制度确保医保基金的安全支出。四是“通”字为优。今年11月起在一楼大厅设置了指纹打卡机，对所有工作人员的工作纪律进一步作了要求，工作时间任何时段不得出现空岗现象;换位思考，面对审批服务过程中遇到的问题，加强沟通促进多方协调，善于创新提高服务质量。

三、下阶段工作打算

（一）加强各项医疗保险宣传。城镇居民基本医疗保险关系到人民群众的切身利益，涉及范围和对象分布较广，要全社会动员，加大宣传力度，采取政策解答、举办讲座、发放宣传品等多种形式进行宣传。要反复做好政策宣传解释和引导工作，除了宣传保险制度的重要意义、基本原则、政策框架、缴费办法、享受待遇等基本内容外，还要注意收集各类参保对象获得实实在在好处的事例，让广大居民听得清楚，理解明白，切实增强居民参保的积极性和自觉性。特别是今年居民医保出台的新政策将居民医保的报销上了一个新的台阶，要加大宣传的力度，让大家意识到参保是大势所趋，是国家的一项福利政策，让更多的城镇居民参加到居民医保的行列中来，既为广大老百姓提供医疗保障，同时也能进一步减轻基金运行的风险。

（二）加强定点医疗机构管理。医保中心把对定点医疗机构的管理作为一项重要工作来抓，为了管理好群众的救命钱，防止医保基金的流失，我们将采取预防措施加强对医的保基金的监管。一是严把审批关。要求审批住院的人员一定要达到住院的指征，不符合条件的不能入院，住院审批严格要求本人来或是其家属代办，职工医保住院审批还需加盖单位公章，不得由医院人员代办审批手续。二是抓好协议落实。年初与各定点医疗机构签订好服务协议，在与医院结算时监管其是否认真履行定点医疗机构服务协议，是否按制度程序办事，并按照协议严格执行。三是严把医审关。定点医疗机构的诊疗、药品使用和费用补偿是否规范，所开检查是否合理，对不合符病情的检查和用药予以拒付。四是抓好督查。加强查房的力度，不定时，分批分期对所有定点医院进行查房，发现挂床住院或是不在床的现象，医保中心将实行拒付。对月结算费用较多的定点医院进行重点稽查，对屡次违规的定点医院将进行反复稽查，如有某医院确违规现象，一经查实将进行重罚，情节严重暂停或是取消其医保定点资格。