医疗机构校验申请书

申 请 单 位： （章）

法 定 代 表 人

（主要负责人） （章）

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

受理日期 年 月 日

校验年度 XX年

湖南省卫生厅制

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章）

（主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制