公共卫生服务协议书

1基本公共卫生服务签约协议书

甲方： （服务对象）

乙方： （服务团队负责人）

◎基本情况

高血压（ ） 糖尿病（ ） 特困户（ ） 计生户（ ）

孕产妇（ ） 其他：

家庭健康档案号：

具体地址：xx，联系电话： 乙方签约全科医生团队成员：

成员l 姓名：xx，联系电话：

成员2 姓名：xx，联系电话：

◎签约内容

1.乙方负责为甲方家庭建立和管理居民健康档案(包括电子健康档案)，甲方需提供全部家庭成员真实有效的健康档案涉及到的有关信息。乙方负责保密健康档案涉及到的有关隐私性信息。

2.乙方每月为甲方免费测量1次血压，每两月免费测量1次血糖，对用药情况进行指导，提出就医建议。

3.乙方每半年免费对家庭成员进行一次健康危险因素评估，对生活方式、饮食方式、锻炼方式等开具健康教育处方，提供个性化保健方案。

4.甲方因非急诊需要到大医院门诊就诊和住院治疗时，可委托乙方代为预约；出院时，可联系乙方与主治医生对接，提供后续康复方案。

本协议一式两份，自签字之日起生效。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

签订日期： 年 月 日

2乡村医生公共卫生服务协议书

甲方：XXXXX卫生院

乙方： 村卫生室

为贯彻落实中央、省、市、县文件精神，确保20XX年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，按照卫生局文件精神，甲方将乙方纳入公共卫生服务团队，共同承担国家规定的十一项基本公共卫生服务项目。甲、乙双方为承担公共卫生服务事项达成如下协议：

第一条 乙方向所分配任务村居民提供基本公共卫生服务。

1、建立健全健康档案，乙方任务村内的居民建档率不得低于85%，乙方负责村民的信息采集，并填好健康档案，化验部分由甲方负责；乙方负责辖区内已建立档案人员信息核对，确保不出现空档、伪档。

2、乙方协助甲方做好健康宣传工作，乙方健康宣传不得少于6次。

3、乙方确保发现传染病病例及时上报甲方。

4、乙方协助甲方做好预防接种工作。

5、乙方协助甲方做好卫生监督工作。

第二条 乙方配合或协助甲方对所分配任务村高血压、糖尿病等慢性高危人群进行随访管理等。乙方提供的基本公共卫生服务应符合下列标准：

1、对甲方提供已确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记、报告和管理，并完善电话、身份证等基本信息。

2、按照留史辖区每年常住人口增长比例对新筛查出来的高血压病人和糖尿病人信息及时登记、上报甲方并规范化管理。

3、规范化管理高血压、糖尿病患者，对血压血糖控制正常者，每季度至少面对面随访一次，对血压、血糖高于正常，控制不满意者，2周后随访一次，对其他可用电话等方式随访。

4、高血压、糖尿病患者的规范化管理率≥100%；血压、血糖控制满意率达50%。

5、按时参加甲方组织的业务培训和相关会议。

第三条 乙方配合甲方对所分配任务村儿童、孕产妇等重点人群的管理，具体工作如下：

1、乙方每月统计新生儿并上报甲方，做好儿童的随访工作，0-6岁的儿童随访次数不少于8次。

2、乙方掌握本村孕产妇数量，并要有登记。通知、督促早孕妇女到卫生院建册，纳入健康管理。协助甲方做好产前和产后的家庭访视工作。

3、乙方做好辖区内叶酸的发放工作，并做好登记。

第四条 甲方应及时向乙方通报有关乡村医生基本公共卫生服务工作的政策规定及管理制度，操作规程的变化情况，并负责对相关人员进行培训。

第五条 双方的权利和义务

（一）甲方对乙方的服务有权进行监督指导并提出整改意见。

（二）甲方为乙方履约提供适当的宣传、组织、发动等相关协助。

（三）乙方在履行协议过程中，遇到技术问题或其它需要甲方协助解决的问题时，乙方有权利要求甲方提供必要协助。

（四）乙方按照协议约定服务范围、服务内容、服务要求为本村群众提供服务并自行准备开展基本公共卫生服务工作所需的工具和耗材；按《考核标准》要求建立和完善服务工作记录、工作印证材料等以备甲方或其它第三方权力机构进行考核。

第六条 其他约定

（一）不可预见性的其他服务或因县以上部门对项目进行调整，乙方中的村卫生室须按本协议签订之时确定的工作内容相关性进行调整。

（二）甲方根据蠡县卫生局下发的乡村医生基本公共卫生服务考核项目进行考核。根据考评成绩优劣，公卫经费中适当上浮或下浮拨付服务经费的比例，对考评不合格的，甲方有权取消其公共卫生服务的资格，终止合同，并重新聘任服务人员。

（三）对乙方不按时完成规定任务的，甲方在不取消其公共卫生服务的资格的前提下，有权根据公卫任务总体要求和进度安排，随时增加人力辅助乙方完成的任务，同时削减应下沉给乙方的公卫经费以补助甲方增加的人力经费。

第七条 本合同自20XX年1月 1 日起至20XX年12月 31日止。

第八条 本协议一式二份，自甲、乙双方签字或盖章后生效，甲乙双方各执一份。

甲方（公章）：XXXXXX卫生院

法定代表人：

年 月 日

乙方（公章）：

法定代表人：

年 月 日

3公共卫生服务协议书

甲方：栾川县卫生局

乙方：秋扒乡（镇）卫生院

为促进全县基本公共卫生服务均等化，做好全县的基本公共卫生服务项目，根据《栾川县基本公共卫生服务项目实施方案》的相关要求，乙方必须熟悉基本公共卫生服务项目的工作内容，独立完成甲方交办的各项基本公共卫生服务项目工作任务，并协助甲方积极开展工作，自觉接受甲方对其绩效考核，并通过考核获取其报酬，从而实现购买基本公共卫生服务。现甲乙双方就基本公共卫生服务有关事宜协议如下：

一、乙方愿意承担辖区9个村的基本公共卫生服务项目，包括（建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、叶酸发放、老年人保健、高血压患者管理、二型糖尿病患者管理、重性精神疾病患者管理、死因监测、卫生监督协管）等服务项目。

二、甲方将严格按照《栾川县基本公共卫生服务项目实施方案》、《栾川县基本公共卫生服务项目绩效考核方案》等文件精神开展绩效考核。若乙方在考核中达标，甲方按规定标准支付其应得的劳动报酬，若乙方在考核中不达标，甲方可根据考核方案按规定比例扣除其资金，若乙方不具备提供良好服务的能力，或在主观行为上不能积极主动提供服务，甲方可酌情扣减公共卫生服务经费。

三、在协议履行期内，遇不可抗力、国家政策调整或上

级主管部门有其他规定，甲方可以变更、解除、终止本协议。

四、本协议从签定之日起开始生效，有效期一年。

五、此协议书一式两份，卫生局、卫生院各执一份。

甲方：（签章）（负责人）签字：

乙方：（签章）（院长）签字：

二〇一二年元月一日

4基本公共卫生服务协议书

甲方：

乙方：

乙方熟悉基本公共卫生服务项目的工作内容，能独立完成甲方交办的各项基本公共卫生服务项目工作任务，并协助甲方积极开展工作，能接受甲方对其绩效考核，并通过考核获取其报酬，从而实现购买基本公共卫生服务。现甲乙双方就基本公共卫生服务有关事宜协议如下：

一、乙方愿意承担全矿的（建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压患者管理、2型糖尿病患者管理、重性精神疾病患者管理、卫生监督协管）等十类服务项目中十项基本公共卫生服务项目，并且严格按照项目服务对象、内容、流程、任务等要求开展免费服务，建档人，其中0-6岁儿童x人，孕产妇x人，老年人x人，慢性病x人（糖尿病患者人，高血压患者人），重性精神疾病患者x人，35-65岁人群x人，健康教育活动次（讲座次，专栏更换次，咨询活动次，资料种），预防接种率达到%，传染病及突发公共卫生事件报告和处理达到%，卫生监督协管%。

二、甲方将严格按照《**市20XX年基本公共卫生服务项目实施方案》、《关于做好全市20XX年基本公共卫生服务项目工作的通知》和《关于明确**市20XX年基本公共卫生工作任务的通知》等文件精神开展绩效考核。若乙方在考核中达标，甲方按规定支付其应得的劳动报酬，若乙方在考核中不达标，甲方可根据考核方案按规定比例扣除其资金，若乙方不具备良好服务的能力，或在主观行为上不能积极主动提供服务，甲方可取消其承担公共卫生服务的资格。

三、在协议履行期内，遇不可抗力、国家政策调整或上级主管部门有其他规定，甲方可以变更、解除、终止本协议。

四、本协议从签定之日起开始生效，有效期一年。此协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：签字：

乙方：签字：