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动物麻醉手术协议书

时间: 12-11 栏目:信函

1动物麻醉手术协议书

医方:龙川动物医院

联系电话:13750230508

以下称为甲方

患方:宠物主人

联系方式

联系地址:

身份证号码

以下称为乙方。

宠物品种

宠物名

体重

性别

毛色

年龄

免疫情况

以往病史

由于乙方的宠物所患XXX病症(系初诊结论),根据治疗需要,要进行XXX手术治疗,根据乙方要求及甲方治疗过程需要,双方作如下约定:

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性,手术过程存在风险,有可能造成宠物的死亡或伤残,甲方将不承担手术的风险。

二、术前,乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况,如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的,则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币XXX元,该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻,但由于全麻的复杂性及不稳定性,不能完全保证没有副作用,如过敏、伤残、死亡,故由此带来的风险,甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方,在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金,则乙方应当及时付清,否则,甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用,则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后,因大出血而导致死亡的,甲方不承担任何责任。

九、以上各项都有可能发生,但不是一定发生。如果发生,对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡,但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术),所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此,请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。

备注:

甲方 乙方

年月日 年月日

2动物麻醉、手术协议书

主人名:

手术动物名:

品种:

需要手术的名称:

手术时间:

主刀医生:

由于各种动物的体质存在不同的情况,而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题,出现相应的风险,如麻醉意外,心脏停跳等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法,但完全避免是不可能的,总之手术是存在一定风险的,现简要介绍如下:

麻醉意外,过敏可能造成心跳呼吸骤停,需要抢救甚至出现死亡;术中术后引起出血,甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡;各类型,多部位的感染,导致的败血症或脓毒血症,感染性休克以及死亡;抗感染引起的过敏,需要抢救,但也会引起死亡等诸多导致死亡的情况等。

现就特定的手术需要强调的是:

1、XXXXXX

2、XXXXXX

3、XXXXXX

4、XXXXXX

以上各项都有可能发生,但不是一定发生。如果发生,对于您的狗狗或者猫咪就是100%,但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术),所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此,请您慎重考虑以上风险!

同意手术请您签字

主人

电话

日期

3动物(宠物)麻醉、手术协议书

主人名:

手术动物名:

品种:

犬病辅助诊断系统需要手术的名称:

手术时间:

主刀医生:

由于各种动物的体质存在不同的情况,而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。

手术前手术中可能遇到相应的问题,出现相应的风险,如麻醉意外,心脏停跳等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法,但完全避免是不可能的,总之手术是存在一定风险的,现简要介绍如下:

麻醉意外,过敏可能造成心跳呼吸骤停,需要抢救甚至出现死亡;术中术后引起出血,甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡;各类型,多部位的感染,导致的败血症或脓毒血症,感染性休克以及死亡;抗感染引起的过敏,需要抢救,但也会引起死亡等诸多导致死亡的情况等。

现就特定的手术需要强调的是:

1、由于该手术需要对宠物进行全麻,但由于全麻的复杂性及不稳定性,不能完全保证没有副作用,如过敏、伤残、死亡,故由此带来的风险,甲方不承担;

2、术前,乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况,如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的,则由乙方承担全部责任;

3、甲方按正常医疗规范履行医生的职责;

4、乙方应当积极配合甲方,在手术过程中保持安静。

以上各项都有可能发生,但不是一定发生。如果发生,对于您的狗狗或者猫咪就是100%,但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术),所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。

因此,请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!

主人

电话

日期

备注:

甲方

乙方

年月日

4动物麻醉手术协议书

由于您的宠物病情,手术是必要的治疗。正因为手术,必须同时接受麻醉,除辅助手术顺利施行外,可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧,并维护您生理功能的稳定,但对于部分接受麻醉的宠物而言,或全身麻醉,或区域麻醉,均有可能发生以下副作用及并发症:

1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言,在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言,在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3.紧急手术,或隐瞒进食,或因腹内压高的宠物,在执行麻醉时有可能导致呕吐,因而造成吸入性肺炎。

4.对于特异体质的宠物,麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病,现代动物医学尚无适当之事前试验)。

5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7.其他偶发的病变。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。

我院尽力抢救,若抢救无效死亡,我院概不负责。

品种:______________体重:_______KG年龄:_______岁左右正常麻醉剂量为_______ml,主人:___________同意进行麻醉。

麻醉师签字___________

杭州名汇宠物医院

_______年____月_____日

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2015-11-27