动物麻醉手术协议书

1动物麻醉手术协议书

医方：龙川动物医院

联系电话：13750230508

以下称为甲方

患方：宠物主人

联系方式

联系地址：

身份证号码

以下称为乙方。

宠物品种

宠物名

体重

性别

毛色

年龄

免疫情况

以往病史

由于乙方的宠物所患XXX病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行XXX手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币XXX元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！动本协议双方签字后生效。

备注：

甲方 乙方

年月日 年月日

2动物麻醉、手术协议书

主人名：

手术动物名：

品种：

需要手术的名称：

手术时间：

主刀医生：

由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险的，现简要介绍如下：

麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡；术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡；各类型，多部位的感染，导致的败血症或脓毒血症，感染性休克以及死亡；抗感染引起的过敏，需要抢救，但也会引起死亡等诸多导致死亡的情况等。

现就特定的手术需要强调的是：

1、XXXXXX

2、XXXXXX

3、XXXXXX

4、XXXXXX

以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪就是100%，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！

同意手术请您签字

主人

电话

日期

3动物(宠物)麻醉、手术协议书

主人名：

手术动物名：

品种：

犬病辅助诊断系统需要手术的名称：

手术时间：

主刀医生：

由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。

手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险的，现简要介绍如下：

麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡；术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡；各类型，多部位的感染，导致的败血症或脓毒血症，感染性休克以及死亡；抗感染引起的过敏，需要抢救，但也会引起死亡等诸多导致死亡的情况等。

现就特定的手术需要强调的是：

1、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担；

2、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任；

3、甲方按正常医疗规范履行医生的职责；

4、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪就是100%，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。

因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！

主人

电话

日期

备注：

甲方

乙方

年月日

4动物麻醉手术协议书

由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：

1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。

4．对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。

5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7．其他偶发的病变。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。

我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

品种：______________体重：_______KG年龄：_______岁左右正常麻醉剂量为_______ml，主人：___________同意进行麻醉。

麻醉师签字___________

杭州名汇宠物医院

_______年____月_____日