个人医疗救助申请书(2)

城市低保□农村低保□

家庭住址

身份证号

患病种类

治疗医院

参加合作医疗

已用医药费

(元)

合作医疗补助费用

(元)

个人承担费用

(元)

申请人家庭

姓名称谓年龄健康状况职业备注

申请救助理由

社区村委会意见

人签字：(盖章)

年月日

乡镇审核意见

人签字：(签字)

年月日

民政局审批意见

负责人签字：(盖章)

年月日