工伤索赔申请书
时间: 11-24
栏目:申请书
篇一：工伤索赔申请书范文
申请人：某某 性别：× 年龄：××岁 身份证号： 123456789123456789 住址： 某某某市某某某社区某组某某号 电话：123456789 被申请人：某某公司 事实与理由 申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。 现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论 为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放 伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。 遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗 补助金。标准为离岗前 10 个月的本人工资。2、一次性伤残 就业补助金。标准为离岗前 8 个月的本人工资。3、一次性 伤残补助金。标准为玖级伤残为 9 个月的本人工资。共计 27 个月，田莉的离岗前平均工资为 1500 元。共计金额为 40500 元整。
申请人:某某 某年某月某日
篇二：
申 请 人 ：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：&&&&&&&& 住 电 址：&&&&&&&& 话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&& 地 址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&& 电话：&&&&&&&& 业务人员：&&&&&&&& 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、 请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用， 合计 140811 元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500 元（肆仟伍佰元整） （煤矿已 经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整） 。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*64 天） ；2、住院 期间工资：57810 元（2710/30 *64） ；3、住院期间家人的护理费： 2880 元（45*64 天） ；4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月） ； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月） ；6、一次性伤 残补助金：24390 元（2710 元*9 月） ；7、鉴定费：300 元；8、煤矿 企业伤残赔偿（131 号令） ：65040 元（271 元*12 月*2） ； 事实及理由： 2011 年 6 月 30 日 17 时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片 帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血 气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011 年 7 月 22 日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤 （&&&&&&&&人工认字〔2011〕第 40731 号） 。2011 年 10 月 28 日经&&&&&&&&市劳动能 力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第 1046 号） 。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵 委支持申请人的请求为谢。
此 致 &&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：*** 二 0 一二年二月二十日
篇三：
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出 申请人 生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家 属楼 2 栋东单元 401 室。 请求事项： 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助 和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次 性医疗补助金等共 66136.51 元。 事实和理由： 事实和理由： 在 2011 年 9 月 28 日下午 3 时 30 分左右，刘文兵所长 驾驶晋 HW6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清 查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造 成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五 寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请 人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日 入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年 10 月 14 日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受 到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本 人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意 乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还 需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和 社会保障局于 2011 年 12 月 8 日作出（2011）第 0012 号 WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》 ，申请人受伤系工伤。 综上所述， 恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力 的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费 15366.81 元；陪 侍费 1800 元； 住院期间生活费、 营养费 2500 元； 交通费 2670 元； 一次工伤性医疗补助金 27800 元； 精神损害抚慰金 16000 元，共合计 66136.51 元。 此致
申请人：尹卯文
2011 年 12 月 25 日
篇四：
申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住 电 址：宣威市格宜镇龙泉村委会 话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付 140811 元因工受伤的相关费用，合 计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*80 天） ；2、住院 期间工资：57810 元（2710/30 *80） ；3、住院期间家人的护理费： 3840 元（45*80 天） ；4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月） ； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月） ；6、一次性伤 残补助金：24390 元（2710 元*9 月） ；7、鉴定费：300 元；8、第二 次手续费 4800 元。9、煤矿企业伤残赔偿（131 号令） ：65040 元（271 元*12 月*2） ； 事实及理由： 2011 年 8 月 15 日， 申请人 X 在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚， 被送往宣威市中医院医治， 经医院初步诊断为： 右足背挫裂伤； 1、 2、 左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性 骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于 2011 年 12 月 26 日会议讨论决定予以认定为工伤 （曲人工认字 【2010】 30440 号） 2012 年 月 第 。 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残 （曲人鉴委字 〔2012〕 第 号） 。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵 委支持申请人的请求为谢。
此 致 宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X 二 0 一二年 月
篇五：
赛维 LDK 太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第 结字第 LDK 号
结案报告单位： 人事行政部 伤（亡）职员工基本信息：
工号 姓名 性别 入职时间
工伤经办人：
岗位名称
身份证号
一、工伤事故认定 鉴定以及费用支付情况： 工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况 认定 鉴定以及费用支付情况：
XX 年 X 月 X 日，XX 在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自 XX 年 X 月 X 日至 X 年 X 月 XX 日在南 XXXX 医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。 根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤 害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职 工工伤与职业病致残等级》 （GBT16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工 对以上结果表示无异议。 该员工住院治疗费用 XXXX 元，员工本人垫付治疗费用 XXX 元。工伤保险报销医疗费用 XXX 元，以及 XX 级伤残补助金 XX 元， 其中公司承担医疗费用 XXX 元。 以上两笔费用已于 XX 年 XX 月 XX 日转入该员工工资账户 （XXXXXXX）中。
申请人：某某 性别：× 年龄：××岁 身份证号： 123456789123456789 住址： 某某某市某某某社区某组某某号 电话：123456789 被申请人：某某公司 事实与理由 申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。 现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论 为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放 伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。 遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗 补助金。标准为离岗前 10 个月的本人工资。2、一次性伤残 就业补助金。标准为离岗前 8 个月的本人工资。3、一次性 伤残补助金。标准为玖级伤残为 9 个月的本人工资。共计 27 个月，田莉的离岗前平均工资为 1500 元。共计金额为 40500 元整。
申请人:某某 某年某月某日
篇二：
申 请 人 ：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：&&&&&&&& 住 电 址：&&&&&&&& 话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&& 地 址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&& 电话：&&&&&&&& 业务人员：&&&&&&&& 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、 请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用， 合计 140811 元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500 元（肆仟伍佰元整） （煤矿已 经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整） 。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*64 天） ；2、住院 期间工资：57810 元（2710/30 *64） ；3、住院期间家人的护理费： 2880 元（45*64 天） ；4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月） ； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月） ；6、一次性伤 残补助金：24390 元（2710 元*9 月） ；7、鉴定费：300 元；8、煤矿 企业伤残赔偿（131 号令） ：65040 元（271 元*12 月*2） ； 事实及理由： 2011 年 6 月 30 日 17 时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片 帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血 气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011 年 7 月 22 日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤 （&&&&&&&&人工认字〔2011〕第 40731 号） 。2011 年 10 月 28 日经&&&&&&&&市劳动能 力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第 1046 号） 。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵 委支持申请人的请求为谢。
此 致 &&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：*** 二 0 一二年二月二十日
篇三：
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出 申请人 生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家 属楼 2 栋东单元 401 室。 请求事项： 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助 和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次 性医疗补助金等共 66136.51 元。 事实和理由： 事实和理由： 在 2011 年 9 月 28 日下午 3 时 30 分左右，刘文兵所长 驾驶晋 HW6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清 查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造 成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五 寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请 人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日 入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年 10 月 14 日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受 到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本 人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意 乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还 需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和 社会保障局于 2011 年 12 月 8 日作出（2011）第 0012 号 WZ 忻人社工认字《工伤认定决定书》 ，申请人受伤系工伤。 综上所述， 恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力 的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费 15366.81 元；陪 侍费 1800 元； 住院期间生活费、 营养费 2500 元； 交通费 2670 元； 一次工伤性医疗补助金 27800 元； 精神损害抚慰金 16000 元，共合计 66136.51 元。 此致
申请人：尹卯文
2011 年 12 月 25 日
篇四：
申 请 人 ：X，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住 电 址：宣威市格宜镇龙泉村委会 话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付 140811 元因工受伤的相关费用，合 计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*80 天） ；2、住院 期间工资：57810 元（2710/30 *80） ；3、住院期间家人的护理费： 3840 元（45*80 天） ；4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月） ； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月） ；6、一次性伤 残补助金：24390 元（2710 元*9 月） ；7、鉴定费：300 元；8、第二 次手续费 4800 元。9、煤矿企业伤残赔偿（131 号令） ：65040 元（271 元*12 月*2） ； 事实及理由： 2011 年 8 月 15 日， 申请人 X 在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚， 被送往宣威市中医院医治， 经医院初步诊断为： 右足背挫裂伤； 1、 2、 左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性 骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于 2011 年 12 月 26 日会议讨论决定予以认定为工伤 （曲人工认字 【2010】 30440 号） 2012 年 月 第 。 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残 （曲人鉴委字 〔2012〕 第 号） 。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵 委支持申请人的请求为谢。
此 致 宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X 二 0 一二年 月
篇五：
赛维 LDK 太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第 结字第 LDK 号
结案报告单位： 人事行政部 伤（亡）职员工基本信息：
工号 姓名 性别 入职时间
工伤经办人：
岗位名称
身份证号
一、工伤事故认定 鉴定以及费用支付情况： 工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况 认定 鉴定以及费用支付情况：
XX 年 X 月 X 日，XX 在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自 XX 年 X 月 X 日至 X 年 X 月 XX 日在南 XXXX 医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。 根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤 害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职 工工伤与职业病致残等级》 （GBT16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工 对以上结果表示无异议。 该员工住院治疗费用 XXXX 元，员工本人垫付治疗费用 XXX 元。工伤保险报销医疗费用 XXX 元，以及 XX 级伤残补助金 XX 元， 其中公司承担医疗费用 XXX 元。 以上两笔费用已于 XX 年 XX 月 XX 日转入该员工工资账户 （XXXXXXX）中。