护理安全警示教育案例

2014年7月24日，我院在科技楼三才厅组织召开了2014上半年护理安全总结及警示教育大会，会议由护理部主任田继书主持，全院护士长及临床一线护士共计490余人参加了会议。

会上，护理部副主任向凤玲对2014年上半年的护理安全工作进行了总结。对今年上半年的245件护理缺陷按缺陷性质、缺陷类型、发生原因进行了分析。并就13个典型案例进行根因分析，找出流程或环节中存在的问题，提出改进措施及下半年护理安全管理工作的重心：一是加强护士沟通、服务技巧的培训，真正落实文明服务、礼貌服务、主动服务；二是加强低年资护士（＜3年）基本知识、基本技能和专科知识的培训；三是加强环节质量的管控，重点督查核心制度的落实，提高查对制度的执行率；四是加强重点病人、特殊病人的病情及心理评估，严格落实安全防范措施；五是强化护士长的执行力，加强护士长对重要时段、重点病人、重点员工、关键环节的监控力度。

最后，护理部田主任总结发言，一是强调全院护理人员必须高度重视护理安全工作；二是要求护士长在科室认真传达、组织学习本次安全教育的内容；三是安全警示教育形式多样，可结合我院低年资护士多的实际情况开展互动，以达到更好的教育培训效果。

安全无小事，警钟长鸣！本次会议的成功召开，为我院下半年的护理安全管理工作指明了方向，为减少护理缺陷、杜绝护理事故，保障患者安全，提高护理质量起到积极的促进作用。

为做好安全防范，保障患者权益，我院护理部于近日召开上半年护理安全警示教育会。此次会议由护理部钱一平主任主持，工作10年以内的护士分两场全部参加。钱主任从国内外发生的护理不良事件案例谈起，结合该院上半年发生的26起不良事件，运用海恩法则精髓、冰山理论，从引发不良事件发生的四个基本要素，即责任心不强、不遵守规章制度、技术水平低、违反操作规程等方面一一剖析，并重点运用鱼骨图、根因分析法对上半年不良事件中发生频次最高的病人跌倒事件进行了详细分析、指出整改建议及措施。钱主任指出，在医患关系紧张的大环境下，护理人员应依法执业，熟练运用护理风险评估制度，杜绝安全隐患，防范护理不良事件的发生。此次会议增强了全院护士特别是年轻护士的护理安全防范意识，为提高护理质量，确保患者安全构筑了一道重要防线。

为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2014年岁末，护理部举办了护理安全警示教育讲课。护理部主任陈晓云授课，在课堂上，陈主任总结了2014年第四季度护理不良事件和护理质量缺陷，通过发生在身边和院外的典型案例，对全院护理人员进行警醒；并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力；同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查；做好年轻护士的培训、带教；做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的护理队伍形象。在主任的带领下，大家再次学习护理核心制度等，为形成安全、可靠的医疗护理环境打下良好的基础。课堂上，陈主任与台下的护理人员密切互动，热烈讨论，形成了一个良好的学习氛围，提高了学习的效率。

4月1日下午3：00，我院在办公楼三楼会议室进行了2015年上半年护理不良事件安全警示教育培训，全体护士参加了此次培训。

会上，护理部封秀花主任对2012—2015年第一季度护理不良事件进行了汇总反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了详细解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。

会上要求各科室进一步组织学习，真正认识并积极主动上报不良事件，加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。

为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8月22日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100多名护理人员参会。

护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕“患者安全目标及管理”，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求（Ａ、Ｂ、Ｃ三级），其上报与处理规则：一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报；二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训；三是有护理不良事件成因分析及改进机制；四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理，发现患者有异常情况及时与医生、家属和上级领导沟通。

护理部主任臧德华在总结中强调，加强护理安全管理与教育不仅是三级医院评审要求，更是我们日常工作需要，是护理安全是护理质量的核心，希望每个人都牢记职责，从别人的错误中汲取经验和教训，规范自己的行为，将安全的护理理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，保证各项规章制度的落实，确保各项工作规范化，操作程序化预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。

为进一步贯彻落实以“病人为中心”的服务理念，防范和减少护理不良事件，提升护理服务质量，确保医疗护理质量，10月16日下午，地区中心医院护理部在六楼学术厅对2014年1-9月份发生的护理不良事件进行分析，并进行安全警示教育培训。全体护理人员参加了此次培训。

会上，综合科护士长李永华对护理不良事件的定义、分类、分级等进行了讲解；对全院1-9月份发生的压疮、跌倒和坠床及用错药等多项不良事件做出了分析和反馈，并指出各个典型案例中护理工作存在的偏差和不足，对导致差错发生的原因进行了分析，并就如何杜绝护理缺陷发生的方法进行了指导。建议各科室从管理制度、操作流程、人员培训和质量督导等环节进行进一步的完善，查找原因，降低安全隐患，要求各位护理骨干在工作中不断创新和改进工作思路，总结管理经验，确保护理质量和安全。

通过这次培训讲座，使护理人员从中吸取了经验教训，受到了良好的警示教育，提高了护理人员的安全防范意识，提升了工作责任心。这将会有效增强护理人员防范差错事故的能力，进一步增强全院护理安全防范意识，为确保患者安全，提高护理质量铸造了一道重要防线。