学生请假安全责任书

1学生请假期间安全责任书

学生___________，系开发区一中七年四班在籍学生，该生因个人原因，需向班主任及学校长期请假，请假期间学生人身安全由家长负责，与班主任及学校无关。在请假期间，该生及其家长保证该生不会出现违法、违纪现象。如出现此现象，该生将自动取消学籍。

学生签字：

家长签字：

班主任签字：

教导处主任：

20XX年7月3日

家长联系电话：

2学生请假安全责任承诺书

学生_________，_______系_______班学生，因个人原因经家长认可和学院批准，已办理正规请假手续。

学生承诺：请假期间人生、财产安全由学生本人及家长负责。与学院无关。学生保证在请假期间服从学校管理，遵守社会公德、遵守国家法律。如出现违法、违规、违反社会公德现象，本人自愿承担相关后果，与学院无关。

学生签字：

家长签字：

辅导员签字：

家长联系电话：

_______年_______月_______日

3安全责任书

我叫_________系蓝田县前卫中学三年级_______班学生身份证号：_____________________。因参加20XX年分校自主考试已被学校录取，经和家长商议特办理请假手续离校，离校后一切安全责任和学生个人问题由家长全权负责，与学校和班主任老师无关；离校后有效联系方式保证班主任老师第一时间能够电话联系到本人。

学生有效联系方式：______________

家长有效联系方式：______________

学生：______________

家长签名：______________

20XX年_____月_____日

4学生请假外出安全事故责任状

我的孩子_______，性别_______，现年_______周岁，是_______年级_______班学生。兹因______________缘故请假，时间从_______年_______月_______日起，至_______年_______月_______日止，每天的_______至_______时段离校。家庭详细住址______________。常用联系电话______________。

我叫_______，性别_______，现年_______周岁，工作单位______________。联系电话：座机______________，手机______________。我是_______的_______亲，是法定监护人。

我能保证我的孩子_______每天遵守吕梁高专附中/英杰中学的有关规定，按时出入校门。

我的孩子请假离校期间无论发生任何安全事故，都与吕梁高专附中/英杰中学无关，学校不负有任何责任。

父母或合法监护人签字（手印）

学生签字（手印）

班主任签字：

签字时间：