铁路电务事故反思
1铁路事故反思
近期内(20XX.8.18-20XX.3.24)铁路电务接二连三发生人身伤亡事故,痛心疾首。做为一名信号工无力改变什么,却想总结、反思得到点什么,最好是能给铁路高层人士一点启示。发生事故后高层人士只是思考如何处理事故、如何完善制度,从来不会想是不是制度制定的不切合实际,从来不去想为什么职工冒着献出身体的代价去违章作业,只会等人死后戴上一个职工违章作业的帽子。
20XX年8月17日,在一个漆黑的雨夜,职工独自一人走上线路处理故障,一边是段、车间的催促,一边是呼啸而过的列车,而职工脑子里想的肯定是如何处理故障、如何保证少一点延时。职工盲目上线处理故障肯定是不对的,但是反思一下,为什么职工会冒着生命危险去处理故障呢?是不是职工为了减少点延时,可以少扣点钱呢?是不是快速的恢复故障就可能对工区影响降到最小呢?
20XX年1月18日南昌电务段工长带领一名职工在夜间测量信号机限界发生伤亡事故,笔者一直想不明白为什么会在夜间测量限界?在光线不良时测量限界,水平、垂直方向都是没办法准确的,测量的数据怎么可能准确呢?
20XX年3月24日北京西电务段新职人员死亡事故,工长、职工无计划点外作业肯定是违章的,无需质疑。但是已经在天窗完毕后仍然在进行作业,为什么呢?工长不就是为了完成作业量吗?凌晨1点钟起来了只干45分钟天窗点,职工觉得这个夜晚在浪费时间。
综合以上三起事故,有三个共同点:均是工长,都是夜间作业,都没有防护员或是防护员参与了作业。笔者以为,出现以上三个特点不是偶然的。工区是完成生产任务的直接单位,工长是直接责任者,完成任务与否直接关系到工长和工区的效益,所以工长会想尽办法完成生产任务(当然,有时上级下达的任务不一定合适,但是领导不去想工区怎么去完成,只是限定期限完成),为了完成任务,工长没有把安全放在首位,而是把生产任务放在首位。作业时防护员参与作业与是为了完成生产任务。还有一个共同点是夜间作业,故障出现在夜间不是人能控制的,但是另外两起事故也都是夜间作业,就不能不说是制度造成的了。
以目前的车流量来算,分段给天窗是可以实现白天作业的,可是调度为了操作方便,一条线就是某一车过后给天窗,造成肯定会有的站要在夜间天窗。夜间作业视线肯定是不良的,虽然没有被车撞轧,但是夜间作业时崴脚的、磕碰的,比比皆是。还有,夜间作业最大的安全隐患是职工得不到充分休息。以某线天窗为例,上行天窗是晚上11点至凌晨1点,下行天窗是凌晨3-5点,中间仅有二个小时休息时间,何以保证职工充分休息呢?铁路有关制度规定:职工作业前要充分休息好,精力集中。都不能休息好,怎么能精力集中呢?北京西电务段事故中,是凌晨1点多作业,正是人们最需要睡觉的时候,而职工在作业。每个人都可以感受一下,让你半夜起来干活,你不会觉得脑子蒙蒙腾腾?
事故发生后,都会觉得惋惜。但是常态化的职工死亡事故,是不是能让铁路的领导层有所警醒呢?不要让制度成为草菅职工人命的工具。
铁路真是到了该彻底改革的时候了……
2电务段关于因违章作业导致安全事故的反思
在全路推行路局只管站段重大生产布局调整的关键时期,我们郑州电务段在4月10月13日因违章作业接连发生了两期行车险性事故和责任职工死亡事故。给路局的整体工作照成了恶劣的影响。
局、段都召开了不同层次的安全分析会,从安全意识、干部作风、安全管理考核机制、安全规章落实情况等方面深刻剖析了造成这两起事故的深层次原因。我觉得这都很中肯地指出了我段在安全方面存在的问题。
作为电务段的班子一员,近日来,我一直在反思这样一个问题----------自20XX年“4.29”重大事故以来,电务段以不同形式组织了多次以“反违章指挥和反违章作业”为主题的安全教育活动;而且已经在信号机械师最醒目的位臵揭挂"违章就是犯罪,封连线就是高压线"的警示标志;在各种会议上宣讲、在相关文件中强调;用过去、用近期的、用别人的、用自己身边的同类事故警示职工,为什么总有那些职工、干部在实际行为中把这些规定抛在了脑后而去铤而走险?痛定思痛,我深感,冰冻三尺,非一日之寒。两起事故暴露出我们安全教育、安全警示的苍白;暴露出我们的安全规章对个别干部职工的行为操守控制的软弱。为什么我们的安全规章不能在干部职工的意识中入脑入心进而化为工作实际中的行为准则?我想有以下几个方面的原因:
1、事故教育重形式而不重实效。往往,在除了事故之后,就会组织一次“翻箱倒柜的查摆”活动,本意是针对事故结合自己的岗位实际,认清应汲取的教训,找出自己在实际工作中有违规章、规范的问题,但实际上是人人都在事故通报上签个名,“查、摆”就是一人一张纸,写上三言两语的空话套话就算完事。没有人定“查、摆”的标准,更没有人关注“查、摆”的质量。只要不是发生在自己身上的事,在其灵魂深处就不产生根本的触动。活动结束,一切照旧。没有触动灵魂的教育是失败的没有实效的。这种活动搞得越多负面效应越强,与“狼来了”的效果有过之而无不及。
2、电务段有关安全工作思路、导向、要求、安全考核政策在层层传递中衰减、走样。有关安全的要求,电务段在文件制定上可谓翔实全面,但对文件的贯彻落实情况没有去追踪;在宣贯有关安全的总体思路、导向、要求上,主要对中层干部讲得多,由中层干部向工长传达,工长再向职工传达。按逐级负责制的要求,这个过程是正常的,问题是实际运作中,车间主任向工长、工长向职工的传达重大了折扣,电务段明知这种情况存在,但没有及时纠偏。可以说,电务段有关安全的总体思路、导向、要求不能深入人心,上下两张皮,这是“4.10”、“4.13”事故发生的重要原因。
3、有些人违章后找借口、讲客观推托责任。长期以来,我们的一些干部、职工违章作业习以为常,而且还美其名曰为了工作、为了完成任务,即使是出了问题也是好心办了坏事。全然没有害人、害己、违法的意识。管理部门甚至有些领导也找借口从轻发落,客观上对违章起到了推波助澜的作用,极大的削弱了安全考核的警示效应。姑息只能养奸,对违章违纪的处理不讲原则、硬不不起手腕使一些干部职工违起章来心存侥幸也是“4.10”、“4.13”事故发生的又一重要原前事不忘,后事之师。鉴于上述三个方面的思考,“4.10”是一起典型的违反“七严禁”导致的行车险性事故,“4.13”是一起典型的违反“防止职工伤亡措施”导致的人生伤亡事故。
这里面有职工的违章,也有领导干部的违章。我觉得这两起事故应成为我们进行安全警示教育的宝贵资源。我们在安全教育,安全工作思路、导向、要求、安全考核政策宣传贯彻,对违章违纪的考核方面应从以下几个方面努力:
1、在安全教育,安全工作思路、导向、要求、安全考核政策宣传贯彻时,力戒形式主义。各级干部要以“严、细、实”的作风,按包保区域,走线、蹲点,真正的深入到基层,和群众一起分析、一起查摆,使大家真正从事故教训中受到教育、触动灵魂、得到警示、进而在实际工作中规范自己的行为;同时,让安全的压力等强传递,让电务段电务段有关安全工作思路、导向、要求、安全考核政策人人皆知,入脑入心,并化为实际工作中的自觉行动。
2、对于违章违纪,无论责任者出于什么目的、无论是否造成后果,一律按规定进行处理。这一点,最主要的是我们管理干部要彻底转变观念,决不能当老好人,做到宁听骂声、不停哭声!使干部职工对制度、规定形成敬畏感。对于各项制度、要求,必须有相应的追踪检查落实机制,形成管理的闭环。按逐级负责制、岗位责任制的要求,彻底追踪不落实的人事,查处不落实的人。
3电务使用封连线的构成的几起事故教训
1999年10月29日,川黔线,重庆分局管内,小南垭站,由于电务违章使用封连线,造成162次旅客列车通过时,道岔中途转换而脱轨,机后14--16位脱轨,造成客车中破两辆;
1994年2月14日,成都分局管内,彰明站,又是信号工违章使用封连线,造成道岔中途转换,使146次旅客列车与停留站内3道的货物列车侧面冲突,12--15位脱线,造成客车中破六辆,守车中破一辆,机车小破一辆。
1994年1月17日,浙赣线,宣春站,再次由于电务人员违章使用封连线,致使道岔转换,80次旅客列车5--10位脱线,并与停留在牵出线的调车机侧面冲突,造成客车中破五辆,报废一辆,调车机小破一辆。
1998年7月29日,郑州分局,京广线,老田奄站,在更换提速道岔的施工中,由于电务违章使用封连线,致使道岔中途转换,客车568次脱线,造成客车小破四辆。
铁道部刘部长在1999年11月20日,全路安全扩大会议上指出,“主要是认识问题,认识的主要症结就是安全与效率的矛盾没有解决,我们多次讲,违章不一定出事故,但出事故一定是违章,使用封连线不是一般的违章,这种违章是‘高质量’的违章,就是犯罪,就是杀人。”“在封连线问题上,存在模糊认识的有干部,有工人,但主要是领导干部,有的领导干部认为离开了封连线就不能施工,有的铁路局打报告,要求铁道部批准使用封连线施工。如果这个问题再不解决,类似的事故还将发生,还要死人,无法向党中央和国务院交待,无法向社会交待,无法向人民交待。”
时任铁道部部长的傅志寰,指出“为什么我们反复强调要严格管理,而违章违纪却屡禁不止?为什么象使用封连线这样本应该严格卡死、控住的严重违章,却卡不死、控不住?关键是缺乏机制的约束,没有过机制的约束,规范化管理就没有根基,也就谈不上严格管理。要把加强安全管理与改革用工制度、分配制度结合起来,强化对职工作业行为的约束,必须加大机制创新的力度,真正建立起竞争上岗机制和收入挂钩机制,把职工遵章守纪与竞争上岗和收入分配紧密挂起钩来。对容易导致大事故发生的严重违章,就是要规定不能碰、碰不得,碰了就要丢‘饭碗’,只有这样,才能切实增强职工的危机感和责任感,才能在控制违章违纪的问题上取得根本性的突破。”愚者以流血换取教训,智者以教训制止流血。
过分的依赖设备,而忽略人为环节就是对人民不负责对国家不负责。