医院科室质控工作总结

1医院质控科201X年工作总结

医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。20XX年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作

1、为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。

2、增加诊疗科目：根据《xx省二级综合医院评审标准实施细则》和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西医结合科；等48二级诊疗科目申请、申报、审核工作。

3、根据《xx省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》x卫办医（20XX）x号文、《xx卫生及省委办公室关于加强第三、二类医疗技术临床应用事中事后监管的通知》x卫办医政（20XX）x号文规定要求，完成我院血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技；三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3、终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院《临床路径管理制度、规范》、《临床路径实施计划》及相关文件规定，每月对我院55个临床路径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。

四、组织学习、加强培训

认真完成20XX年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育办公室审批的15个继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成20XX年的继续教育项目申报工作。

五、完成政府指令性工作

1、我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据《xx市医师定期考核管理办法实施细则（试行）》，我院制定《20XX年医师定期考核实施方案》并安排部署医师定期考核的具体工作、组织协调及实施。20XX年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿区医院等101个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共569人次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文书书写（按《xx省病历书写规范细则》），并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核联网系统，圆满完成20XX年度医师定期考核工作。

2、依据《20XX年城乡对口支援协议》，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、急救等共12个专业的20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位医师连续下乡最少6个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。

通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公共服务的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。

六、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。

在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

2201X年医院质控科年终工作总结及201X年工作计划

20XX年即将过去，在分管院长的正确领导下，在全院各科室的协同配合下，医务质控科全体人员以饱满的工作热情，通过努力做了一定的工作，现总结如下：

一、严抓医疗质量，提高服务水平

加大对医疗文书的检查力度。一年来，医务科组织全院质控人员多次进行了督查，对门诊病历、处方，运行病历的及时性、入院记录等医疗文书的书写全程监控，共查运行病历900余份，处方350余张，对其中存在的问题每季给予通报，提出整改措施，同时根据我院奖惩条例予以经济处罚。

1、规范院内外会诊手续，严格新技术、人员、医疗设备的准入制度。本年度接受多名省内外副主任医师以上的专家来院会诊、效果显著，一方面提升了我院的医疗诊治水平，另一方面减轻了病人及家属的经济负担，社会反应良好。

2、狠抓核心制度的落实，通过全院中层以上的大会及科室早会等形式广泛宣传，同时医务质控人员加强督促，在首诊负责制，危重、疑难、死亡病例讨论制，会诊查对制，交接班制抢救登记制等方面比较规范，特别是在分组查房上下了大力，取得了一定的成绩，各临床科室普遍按技术结构进行了合理分组，使全院诊治水平有了提3、加强合理用药的督查，落实抗菌素的分线使用及分级管理。一年来，医务科组织质控人员及药剂人员对门诊及住院病人的用药进行了认真监控，严格划定了三线抗菌素的使用规范，对一些不合理用药给予了通报批评及经济处罚。

4、加强临床医技人员的“三基”培训。与科教科一道对全院主治医师以下的青年医务人员组织进行岗前培训，重点是医学基础理论、基本知识、基本技能，培训与考核并举。活动中涌现了一些技术尖子，其中内科胡凌华医师、外科余守金医师参加景德镇市卫生局主办的青年医务人员技能大比武，分别取得了二、三等奖的优异成绩。

二、努力防范、处理医疗纠纷

一年来，通过以上医疗质量检查的措施落实，医务科一班人投入了大量的时间和精力，防范医疗纠纷。本年度接受的医疗投诉，大部分给予书面答复，其中进行医学技术鉴定的有3起，构成医疗事故者。

三、计划与展望应该指出，过去的一年虽然我们投入了大量的工作精力及时间，也取得了一定的成绩，但尚有一些不尽如人意之处，如某些科室用药仍然我行我素，急诊科等建制不完善，绿色通道尚存医疗隐患，学科建设步履蹒跚，学科带头人呼之难出，全院学习氛围不浓等等，都是我们今后努力的方向。

20XX年，我们计划：

(1)进一步完善学科建设，抓紧人才梯队培养，特别是如呼吸、血液等专业人员的培养，为医院的后续发展及整体搬迁打下技术基础。

(2)尽快完善急诊科、ICU的建设和配置，加强院前急救的能力，提高医院对危重病人的诊治救助水平。

(3)加强全院医疗质量的管理，加强“三基”的培训与考核，重点是全院的业务学习及科室内的小讲课要有水平、要有实效，对一些常见病、多发病规范诊疗思路，对急危重症规范抢救原则。认真贯彻执行卫生部医师定期考核管理办法，两年考核一次，创办医师个人技术档案。

(4)进一步抓核心制度如分组查房的贯彻落实，重点是会诊制度：危重病人的全科会诊甚至全院扩大会诊，科室间的跨专业会诊，二线班的会诊及时性，以及院外会诊的规范性，努力杜绝一人水平代表全院水平的不良现象。执行一天最少两次查房对二线班不定期抽查。

(5)进一步强化院科两级管理模式，完善包括专家委员会在内的各学术机构的组成，充分发挥其工作职能，规范诊疗业务。

(6)切实加强临床用药的管理，坚决制止滥用三线抗菌素及其他不合理用药的现象；同时强调合理检查，既不放过一个潜在隐患，也避免加重患者经济负担。

(7)进一步规范医疗文书的书写。20XX年我们将按照省卫生厅有关医疗文书书写要求，细化标准，从形式到内容采取病历打分，对乙级、丙级病历给予处罚，要让全体医务人员理解，医疗文书不仅是国家要求之必须，也是保护自身的重要法律依据，更是医务人员医疗水平、职业道德的具体体现。

(8)加强医患沟通，提高医务人员的交流水平，防微杜渐大力推广用通俗易懂的语言将病变的程度、诊疗的思路、病情的预后及风险准确地告知，以保障病人及家属的知情权；

(9)进一步规范、提高突发公共事件及纠纷的处置能力。

20XX年，一方面我们将加强医疗安全的宣教，通过周会、职工大会及邀请法律工作者以专题讲座的形式等每年2-3次对全院医职员工进行突发事件及纠纷防范的教育；另一方面加大对怠工和医疗事故责任人的处罚力度和向上追究职能，为把医疗事故防范在萌芽状态而继续努力。同时我们迫切要求改善医疗环境，给医务人员更多地理解、更多地包容，以便更好地为百姓的健康服务。

3科室质控工作总结

一、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。

二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。

术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。

三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。手术记录存在不足的科室进行了整改。

四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。

五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点：护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化；能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况，记录方面检查前无健教，排尿缺少相关性状描述，压疮评估小于12分，无皮肤的观察记录，还有漏签名、日期，个别主观评价性语言等情况。

六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细；放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。

二、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。

三、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。

下半年继续按照计划落实，检查全院护理记录书写质量，开展行政查房及护理记录书写比赛，争取圆满完成全年工作，提高护理记录书写质量。