护理不良事件年度总结
120XX年护理不良事件总结
未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：
一、总体不良事件发生情况：
(一)本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统计如下：
1、本年度护理不良事件分析图表：
2、本年度护理不良事件季分析图表：压疮 跌倒 投诉 管 道脱落 锐 器伤 输 液反应 输 血反应 漏 用药 错 用药 其他一季度 二季度 三季度 四季度 合计与占比 20XX 年 1-12 月不良事件统计 0102030405060708090第一季度 第二季度 第三季度 第四季度一季度二季度三季度四季度3、 本年度护理不良事件类型分析图表: 20XX 年 1-12 月护理不良事件类型统计 020406080100第一季度第三季度东部西部北部
(二)、 20XX 年各科室护理不良事件上报情况: 内一科: 内二科: 内三科: 外一科: 外二科: 外三科: 妇产科: 儿科: 急诊儿科:手术室: 供应室: ICU: 血透室: 如图: 020406080100第一季度第三季度东部西部北部
二、 护理不良事件原因分析:
1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。
2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
3、环节因素：地面凹凸不平(地板胶与地板胶衔接处)。
4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。
5、输血反应详见输血科分析报告(附后)。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告(附后)。
7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告(附后)。
三、改进措施：
1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。
4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。
5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
220XX年护理不良事件总结
20XX年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱：
一、原因分析：
1、病例书写不规范，不完整。
2、巡视病房不到位，观察不认真。
3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。
4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。
5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。
二、整改措施：
1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。
2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。
3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。
4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。
320XX年度护理不良事件总结
重症医学科成立于20XX年6月15日。。在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计94例，未对病人造成严重不良后果。现总结如下：
一、不良事件的类型
1、气管切开插管拔管1例，已上报护理部。
2、管道记录错误1例，交接班未记录1例。
3、呼吸机湿化瓶未放无菌水1例。
4、临时医嘱未填执行时间23例。
5、镇静评分未评2例。
6、未查对医嘱14例。
7、CVC插管深度未记录1例。
8、胃管插管深度未记录1例。
9、危重病人抢救未记录4例。
10、有过期无菌包1例。
11、未书面交班1例。
12、体温单填写不完善13例。
13、交接班护理记录未作皮肤评估3例。
14、护理记录完毕，护士未签名6例。
15、护理记录无效果评价2例。
16、临时医嘱给药后无记录或已记录但无时间或记录时间与执行时间不相符8例。
17、输血后未执行二人签名2例。
18、未按医嘱监测血糖2例。
19、费用上机不完善3例。
20、管道无标识5例。
二、原因分析
1、年轻护士较多，不能独立完成本职工作，
2、对ICU的工作性质未完全掌握，未深刻理解ICU护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。
3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。
4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。
5、质量控制员监督力不够。
6、护士普遍缺乏沟通技巧，宣教力度不够。
7、护士工作责任心不强，工作职责不明确。
8、护士工作较粗心，不注意细节。
9、护士主动学习能力较差且缺乏学习技巧。
10、护士对专科护理掌握较差，特别是护理记录和特殊项目的监测及特殊监测管道的管理。
11、护士普遍理论知识较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。
三、讨论
1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作，患者趁护士护理其它病人时拔出气管切开插管。
2、床旁交接班不仔细，内容不完整，管道交接不详细，引流管名称记录错误或未记录，置管深度未作交接，未交接多少时间测血糖一次，接班后的护士也未查看医嘱，导致未按医嘱监测血糖。
3、少部分护士对呼吸机使用及管道的护理掌握较差。
4、由于我科的临时医嘱已记录在护理记录上，这时与以前在科室的不同之处，所以就容易忘记在电脑上填执行时间。
5、个别护士对镇静评分未掌握，接班时评估莫疑两可，想咨询医生后再评估记录。但后来就忘记补评和记录。
6、各个班次都有忘记查对医嘱或查对后未作登记并视为未查对医嘱。
7、由于危重病人抢救是用另外一个本子作记录，与护理记录分开写，所以部分护士抢救危重病人后未想起还要加外用本子作记录登记。
8、处置班未认真清点无菌包，有过期包存在。
9、个别护士晚班忘记作书面交班。
10、护理记录书写不认真、完整、客观、真实，体温单常漏项或未画，未及时签名，突发病情处理后记录无效果评价，交接班后记录无皮肤评估。
11、由于我科年轻护士居多，未进行ICU相关进修学习护士也多，护理病人时难做到责任管床，都是高年资护士带低年资护士。习惯于一人操作一人记录，导致临时医嘱在处理、查对、执行、记录等过程出现的问题较多，且多样化。
12、输血后未进行二人签字。
13、办公班未固定人，我科费用较高，医保及合医报销盯得紧，经常对可以打的费用进行修改，所以护士会出现费用收取不完善。
14、使用各种管道后未贴标识，交接班时不认真，也未发现。
四、整改措施
1、科室将严重不良事件上报护理部，并组织科室讨论，并给当事人相应的处罚。
2、争对科室存在的不良事件每月进行讨论、分析原因及提出整改措施。
3、质控人员加强质控力度，及时发现问题，及时纠正，对存在的安全隐患及时排除。
4、加强对ICU专科工作性质的培训，提高大家对ICU的认识和理解，增强科室凝聚力，加强工作责任心，减少不良事件的发生。
5、加强专科护理技术和专科疾病的学习和培训，增强护士护理危重病人及抢救危重病人的能力，避免不良事件的发生。
我科的不良事件发生较多，在今后的工作中应高度重视。只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，避免走入以前的误区，加强安全管理，减少不良事件发生。思南县人民医院重症医学科
20XX年12月28日
42014年护理不良事件总结及分析
一、总结
(一)、20XX年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件(20例)、管路事件(18例)、医疗处置事件(16例)、压疮事件(8例)，各季度发生例数对比情况如表1：表1：20XX年季度药物事件、管路事件、医疗处置事件、压疮事件对比情况0123456789药物事件管路事件医疗处置事件压疮事件第一季度第二季度第三季度第四季度。
(二)、原因分析
1、管路事件、压疮事件原因分析如图：20XX年管路事件、压疮事件原因分析鱼骨图护理部因素管路事件、压疮事件病人因素护士长因素护士因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位病情掌握不够重视程度不够与疾病有关的感觉障碍病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根本原因分析不到位不良事件整改未落实重点环节督导不到位。
2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA进行身份核对(PDA数量有限)；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。
3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。
(三)、改进措施
1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。①、增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。②、印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①、组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。②、对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。
二、本年度各科室主动上报不良事件上报
(一)、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。
一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：
1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。
2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。
3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。
4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。
5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。
6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。
7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。
8、工作人员不良习惯。
9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。
10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。
11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。
12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。
13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。
14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。
15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。
三、整改及防范措施
1、在护士长例会上反馈，引以为戒。
2、增加护士，新老搭配排班。
3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。
4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。
5、规范使用利器盒。
6、加强工作责任心。
7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。
8、加强沟通，掌握患者病情。
9、加强管理，落实各项规章制度的实施。
10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。
11、带教老师严格带教，加强学生管理。
12、制定工作流程，严格按照流程规范操作。
13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。第一季度发生不良事件较多，在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。
临邑县人民医院护理部
20XX.1.22