外伤费用报销承诺书

1外伤费用报销承诺书

患者姓名：__________，社保编码：__________，联系电话：__________。

外伤发生的时间、地点、原因：________________________________________。

请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

一、是否有责任方（）

二、是否对赔偿事宜进行协商（）

三、是否得到相应赔偿（）

四、是否在工作时间发生外伤（）

五、是否在工作场所内发生外伤（）

六、是否因工作原因受到伤害（）

现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人：__________

_____年_____月_____日

2承诺书(外伤)

患者＿＿＿＿，性别＿＿，出生日期＿＿＿＿＿＿＿＿，合作医疗证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，户主＿＿＿＿。我与患者关系为＿＿＿＿，患者现因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人承诺：所述情况属实，愿承担一切责任。

承诺人：____________

____年____月____日

3重庆市北碚区城镇职工医疗保险外伤病人受伤原因承诺书

姓名：______，性别：______，年龄：______。

身份证号:__________________，参保单位名称：__________________，社保卡号码：____________，家庭住址：______市______区（县）______镇（街）______村（居）______社（门牌）

受伤详细经过：本人______于______年______月______日______时，在______________________________（写明受伤详细地址、经过、有无第三方责任人等）过程中受伤。我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第231号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处20XX元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。）

承诺人：（加盖手印）

参保单位盖章：

______年______月______日

联系电话：