住院病人请假条

1住院病人请假条

xx医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日xx时至xxxx月xxxx日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人（签名+指模）：

电话：

同意医生：

时间：xx年xx月xx日xx时

2住院患者请假条

患者：xx

性别：xx

年龄：xx

科别：xx

床号：xx

住院号：xx

请假外出事由：xx；

外出去向：xx

外出时间：月日分

预计回院时间：日分

可联系电话：xx

实际回院时间：xx年xx月xx日xx时xx分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。xx本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101xx，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：xx

与患者关系xx

联系电话xx

值班医师：xx

护士签名：xx

时间：xx年xx月xx日xx时xx分

3住院病人请假条

住院部：

患者xx(住xx床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他xx），请假时间为：xx年xx月xx日xx点xx分至xx年xx月xx日xx点xx分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：xx

与患者关系：

联系电话：

年xx月xx日

4住院病人请假条

尊敬的xx：

我是科xx，患者xx，住院号xx，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

离院时间：年月日时分

患者签名：

患者家属签名：

医护人员签名：

返院时间：年月日时分