申报 内容 法人代表签字： 申报当 事人 姓名 （单位公章） 年 月 日
联系电话
（以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）
食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 证 明 签字（公章） ： 年 月 日
物 价 部 门 证 明 签字（公章） ： 年 月 日
备注
注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保 险、工伤保险和生育保险药品目录》 （以下简称《药品目录》 ）所列的处方药品种数， “医保 非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。 “自费”是指除《药品目录》
外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。